(健康时报记者 谭琪欣)“119个药谈判成功，7个罕见病用药……”广西南宁的多发性硬化患者家属王菁菁(化名)王菁菁边划着手机上下载的2021最新版国家医保目录表格，一边向健康时报记者发问，“这些药明明进了医保，为什么还是有很多患者用不上呢?”
新版医保目录已于3月1日在各地启用，但截至目前，仍然有近百名网友于人民日报健康客户端留言，反馈部分药价谈判药品难以买到。
医保报销窗口。受访者供图。
国谈药品入院，需要经历漫长流程
“去年底病友通知我(西尼莫德)已经通过医保谈判，我真的觉得松了一口气，一直在盼着新版医保目录正式启用的日子尽快到来。但至今，广西还没有一家医院能顺利开到新进医保的西尼莫德。”王菁菁说。
广西南宁市第一人民医院西药房工作人员对健康时报记者坦言，“新的广西医保目录(2021年)的通知已经下发，西尼莫德确实是目录内品种，但是医院一直没有进过这个药”。
2020年12月28日，2020年底的新一轮医保的谈判结果正式公布，根据国家医保局提供的数据，共有162种药品参与了谈判，其中119种药品谈判成功，成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。谈判的成效让不少患者欢欣鼓舞，其中，最受关注的产品是四款国产PD-1，以及众多1类创新药物，包括赛诺菲的特应性皮炎生物制剂度普利尤单抗、礼来制药的度拉糖肽注射液、诺华治疗多发性硬化的西尼莫德等。
新版国家医保目录早已于2021年3月1日开始落地执行，但各地高值救命药入院进程不一。以受关注度较高的抗癌药为例，根据中国药学会对国内1420家医院的统计调查数据，2018-2019年纳入国家医保目录的抗癌新药，截至到2020年第三季度，进院比例只有15%-25%，75%以上的患者都无法从院内开到处方。
四川大学华西医院副院长程南生教授向健康时报记者透露，一家公立医院究竟选择引进哪些药品，需要经历一系列严格的审核流程。“在医院药事委员会的组织下，医院的院办、药剂科、医保办、医务部、临床科室等多个部门都要参与，经过申报、审核、初评、委员投票等多个严格的评审环节，纪委全程监督，最终才能决定一款药是不是适合医院临床治疗的需求。”
此外，对不同级别的医院用药目录种类数量的限制仍然是横在高值国谈药物进院面前的一道坎。一位不愿具名的三甲医院主任药师向健康时报记者透露，“按照此前要求，三级医院的药品种类和品规都有限制，化药不超过1500种，后来虽然有提到临床亟需的国产药品不受品规和品种数量的限制，但至今没有出台明确规定。三级医院的品种都已经满额，医院目录要进新药就意味着要先腾挪出原有的品种，这一过程要通过严格的层层筛选、比较、评价，很难加速。”
“院内目录调整时，医保目录内的药品对于医院来说肯定是优先选项。”不过，程南生教授坦言，医保目录用药并不意味着是必须选项，不同的医院可能会根据自身情况做出不一样的选择。
双通道破局，缓解国谈药物入院困境
“从现实情况考虑，不可能要求一家公立医院的用药目录无限制地增加，因此双通道应该是未来很长一段时间我们要继续探索的一个方向。”程南生教授说。
“我印象很深刻，2017年全国第一次大规模医保谈判，有36个药品品种纳入医保报销，其中包括15个肿瘤治疗药品，有一些是在临床上已经得到广泛应用的救命药，但我们接到了很多患者的强烈反映，许多药品买不到。”四川省‘双通道’政策负责人、医疗保障局医药服务管理处副处长王怡波接受健康时报记者采访时表示。随后，在探讨解决高值药物入院难困境的讨论中，四川省的“单行支付管理、双通道供应”模式被视作解决国谈药物落地难的创新性手段。王怡波介绍，双通道模式脱胎于2017年，最初于成都先行试点，后才向全省推广，在长时间的实践当中摸索出的四川模式，可以用“分类管理、同等支付、严格监管、动态调整”来概括。”
具体而言，则是明确：一是对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理；二是明确定点零售药店遴选的原则和程序，动态调整；三落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管；四是对于纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，保障患者合理待遇等。
5月10日，国家医保局、国家卫健委联合公布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，对这一模式给予了肯定，并予以全国推广。
“双通道”实施以来，成效显著。根据王怡波的介绍，仅2021年3月，四川全省单行支付药品报销2.56万人次，药品费用1.71亿元，医保支付1.09亿，单行支付药品医保基金支出约占了谈判药品总支出的80%，单行支付药品中80%的由院外定点药店供应。
四川试点之后，包括浙江、江西、江西、安徽等在内的全国多省份也陆续响应“双通道”政策落地要求。 6月18日，国家医保局公布了第二批医保谈判药品配备机构名单，覆盖药品范围从第一批的19个药品扩大为92个药，且均为2020年谈判新增进入国家医保目录的品种。截至2021年5月31日，92个药品在全国8.4万家定点医药机构配备，其中定点医疗机构3.2万家，定点零售药店5.2万家。
双通道政策之外，仍需加快多种配套措施
不过，现状对于高值国谈药物的入院进程而言，仍然不算十分地乐观。
“目前还没有细化的政策帮助公立医院‘松绑’，双通道政策的配套措施仍需跟上。”多位不愿具名的业内人士均向健康时报记者提到，比如，国家公立医院绩效考核现在虽未直接考核药占比，但在医疗服务价格改革稍显滞后的现实下，不少医疗机构仍然把药占比作为对科室的考核指标；此外，当前国家公立医院绩效考核指标体系中，住院和门诊次均费用增长率的计算仍然将全口径药物使用费用包含在内，再加上高值药物的储存以及管理成本依然高企，影响了部分医院进高值药物的积极性，进而影响部分患者的院内用药。
“‘双通道’使得患者用药的可及性多了一重保障，但当患者在双通道院外药房购买到的药品是需要进行注射的针剂，他就难以避免要带回院内进行输注，而目前还没有相关政策对‘院外购药，过程配送，院内使用’的责任界定做出明确规范，这是诊疗全程监管链条上的一个隐患，不利于合理用药、安全用药。”程南生教授说。
对此，程南生教授希望能够出台‘院外购药后院内使用’的全流程监督管理办法，确保药品的来源、运输、储存和使用全程可追溯，为患者用药安全多一重保障。
此外，如何统一异地医保的报销政策仍然是“双通道”面临的重要考验。
例如，某偏远地区的患者到省会大型三甲医院看病，开完处方之后，按照全省统一的政策，患者回到当地，双通道用药报销政策应该与其所就诊的大医院一致，但实际情况中，不仅各医院间存在一定的信息壁垒，各地的信息系统建设水平也存在较大差异，部分偏远地区的医疗机构尚未及时更新医保报销系统，有些甚至没有能力建设起完善的信息系统，当地患者于是仍难以充分享受政策红利。
“单一的政策是无法产生长期的、普惠的影响的，需要跟进多种配套措施的出台和执行，才能够使得双通道的效益最大化，真正疏通患者用药最后一公里。但从另外一个层面来看，任何事情的发展都是螺旋式地上升和缓慢地进步，不可一蹴而就，我们很欣喜地看到，患者的用药保障水平相较之前已经有了极大的提升。”程南生教授说。
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