“我们感觉国家支持力度很大，尤其在机构设置的政策改变、医养结合专业人才培养、医养结合产业支持上都有很大的突破，包括建立以老年人为中心的医院、机构、居家转介转诊，让不同服务场景的老年人享受到全链条式医养结合服务等。”5月19日，参加了国家卫生健康委“推动医养结合高质量发展”的新闻发布会后，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心主任竺琼告诉人民日报健康客户端记者。
竺琼所在的徐汇区康健街道社区卫生服务中心是基层的医疗卫生机构开展医养结合服务的代表。人民日报健康客户端在今年2月份曾经走访该院。作为一家综合性基层医疗卫生机构，康健街道社区卫生服务中心设有139张老年护理床位、69张养老床位，入住养老床位的老人60%失能失智，该院为这些老年人提供医疗服务和整合照护服务。同时该中心还开设了安宁疗护门诊和病区，提供舒适照护、症状控制、人文关怀和心理支持的综合性服务。
“除了这些在医院中接受医养服务的老人以外，我们需要深入到社区做强以社区卫生服务中心为平台的医养结合服务。”竺琼介绍，康健街道是典型老龄化程度较高的地区，辖区老人高发高血压病、糖尿病和心血管疾病。竺琼介绍，该院利用区域医联体的优质资源，开设了18个专病专科，利用名老中医基层工作站建设，做强家门口社区的老年骨病、心脑血管病以及失眠的中医适宜技术的应用。
“目前我们加入了复旦大学附属中山医院的房颤联盟体，与徐汇区中心医院合作共建5G远程B超诊室，为老年人提供远程医疗服务。我们根据老年人不同的健康需求提供个性化服务包，包括健康体检、中医药保健、疾病诊治、慢病管理、康复护理，还有心理精神支持方面的服务。近几年辖区慢性病人群的健康管理率在逐年提升，而我们辖区老年人的心脑血管病的总发病率在逐年下降。”
此外，借助家庭医生体系做好转介和转诊。该中心有5个家庭医生团队，老年人是重点服务人群，做好上门医疗服务。特别是居家的失能失智、高龄、孤老、残疾、疾病康复或是终末期、出院期还需要治疗但行动不便的老人，通过家庭病床巡诊、临时出诊、还有上门医疗等形式，为这些老人开展拆线、换药、导尿、插胃管、褥疮护理指导，以及中西医康复治疗等上门服务，这样家属就不必来回奔波，大大减轻了家属的养老压力。“2023年，我们为辖区的居家老人建立了近400张家庭病床，上门医疗服务达到2100多人次。”
2月9日，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心竺琼主任等医院工作人员在养老院陪老人们正在迎新。尹薇 摄
如果家庭医生从家属那边获悉居家老人因为高血压、糖尿病或其他慢性疾病的症状发生了变化，或者突发新的症状时，家庭医生就会出诊上门对老人进行评估，如果符合住院条件就可以转介到该中心的老年护理病区治疗。当老年人的病情超出中心诊治范围，则通过上海市分级诊疗系统或者徐汇区预约转诊平台转至上级医疗机构治疗。经过治疗之后，老人病情减轻但仍需要康复治疗的，可转回中心老年护理病区继续治疗。经过治疗病情好转的老人，可直接转回到养老院或居家养老。
打破医院的围墙，以老年人为中心，让不同场景下的老人都能够享受到全链条式的医养结合服务。2023年，徐汇区康健街道社区卫生服务中心的家庭医生团队为老人进行二三级医院出院后随访达到了2600多人次。
（责编：荆雪涛）
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