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多地探索医保信用评价体系,助推医疗行为更合规

2024-01-19 11:25:47来源:人民日报健康客户端记者 杨晓露|分享|扫描到手机

1月16日,广东省医疗保障局发布的《广东省医疗保障信用管理办法(试行)》明确,将医保定点医疗机构、零售药店等机构类主体和医师、药师、医保参保人等个人类主体纳入医保信用管理,按积分分为ABCDE共5个等级,对A级个人类信用主体提供信用就医等便利。

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建立信用评价体系让监管更精准,医疗行为更合规

《办法》中提到的ABCDE共5个等级反映不同的信用风险,并实行对应的奖励、惩戒措施。A表示信用风险低或信用好,将实施信用激励,而E表示信用风险高或信用差,则要实施信用惩戒。其中,被依法依规纳入严重失信主体名单的,其信用等级直接判定为E级。被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体,将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。

中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇介绍,医保信用评价体系就像是医疗领域包括医院、药店、医生和患者在与医保打交道时的“身份证”。一个好的信用评价体系,能够有效激励各个主体规范自己的行为,同时也能够使医保部门的基金监管更科学、更有效。

“以前医保的飞行检查,各个医院、药店被抽中的概率可能是相同的。但有了信用体系后,信用记录差的医院和药店被抽中检查的概率就会更高,这会让检查更有效率。”王天宇向人民日报健康客户端记者举出了医保飞检的例子,如果医院、药店的信用得到了恢复,那么被抽中的概率又会变小,这就对医院产生了动态激励效果。此外,无论是信用等级还是信用分,都避免了以前简单的“是”和“否”的二分法评价,让监管工作更细致、更精准。

信用体系的建立对普通参保人会有哪些影响?王天宇介绍,主要有两方面影响。“一是我们作为参保者,在就医、购药等行为中也要注意合规,累积自己的信用。二是如果信用等级向社会公开,那么我们在选择医院、医生和药店时,就会多了一个可以参考的维度。”

多地探索信用体系建立,失信行为评定标准不一

信用监管体系的建设一直是国家医保局关注的焦点问题之一。早在2020年,国家就提出要“建立信用管理制度”,并将其作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6项改革任务之一。2023年,《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》在分级分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用奖惩等方面,明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。

依托国家政策,很多地区相继出台了医保失信以及信用管理的地方规范。但山西大学法学院博士张梁在调查中发现,由于我国医保信用管理体系建设整体起步较晚,致使地方立法对医保失信行为的评定标准不一。河北省、安徽省安庆市、辽宁省大连市等地未明确对医保失信程度进行划分;广东省深圳市、福建省福州市等地只归为“失信”,不再对“失信程度”作进一步划分。张家界、青岛市等地则对失信程度做了进一步细分。

“信用体系建立非常复杂,第一是要有一个客观细致的标准,第二是要有一个与之配套的信息系统,不断累积、更新记录。虽然全国范围内还没有统一推广,但已经有不少地方出台文件探索了,例如湖南、贵州等省以及连云港、泰州等市。目前来看,不妨先看看各地试点效果,再做全国层面的打算。”王天宇表示。

中国社科院世界社保研究中心特聘研究员谭中和也曾发表文章建议,要建立医保信用综合评价指标体系长效工作机制。从国家医保局到省级、地市级医保局均建立专职医保信用工作人员,专司该项工作,形成从中央到地方的医保信用综合评价工作网络。

此外,还要开发建立医保信用综合评价指标体系信息系统,建立从中央到地方的医保信用综合评价指标体系网络。“试点初期建议以医保统筹地区为评价单元,按统筹年度开展评价。同时,省级医保机构建立省级评价体系,国家医保局既可以评价统筹地区信用综合情况,也可以综合评价各省份的医保信用情况,形成全国医保信用综合评价网络。”谭中和在文章中表示。

(运营:荆雪涛)

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