(人民日报健康客户端记者 徐诗瑜)7月15日，国家医保局网站发布《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》解读，其中提到今年将以医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。
“选择这些检查对象，可以通过抓重点，以‘关键少数’的‘头雁效应’，引领带动这些领域的工作提质增效。”南京医科大学江苏省健康研究院副院长钱东福在接受人民日报健康客户端记者采访时表示。
聚焦医学影像检查、临床检验、康复领域
据2022年4月国家卫健委发布会数据，近年来，放射诊疗设备尤其是CT机和医用电子加速器每年以7%-12%的速度在增长，每年接受放射诊疗的患者、受检者约12亿人次。放射诊疗技术极大提高了医学诊疗水平，加速了“早诊断、早治疗”目标的实现。但据国家医保局2022年度医保基金飞行检查情况公告，抽检发现的问题包括重复收费、超标准收费、分解项目收费及违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等。
钱东福教授介绍，聚焦医学影像检查、临床检验、康复领域，一方面通过飞行检查的震慑性，明确这些领域中的主体责任，加强机构内部的日常管理，对于合理检查检验等医疗行为的规范，具有一定的促进作用。另一方面，针对检查中发现的典型问题，及时给出相应的解决方案，有助于保证医保基金安全，改善医疗资源利用效果。
选择业务体量大、收费项目多的医疗机构
该方案还提及，在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。
“选择大型的三甲医院来进行检查，对其他级别的医疗机构是一种震慑。”北京大学医学人文学院医学伦理与法律系教授王岳告诉人民日报健康客户端记者，长期以来，骗保行为在医疗行业内成为一种比较普遍的潜规则，这和医院经营压力及补偿机制单一有关。为了终止这种潜规则，一方面医保部门已经设立有奖举报热线，形成医患双方的利益博弈，避免主动骗保。另一方面医疗机构逐步规范自己的医疗行为的同时，应该拓展医疗慈善捐赠、商业保险等新补偿机制。
此次检查对象选择医保基金用量较大的地级市、支付排名靠前的医疗机构，在钱东福教授看来，首先是因为大型医疗机构往往占据区域优质的医疗资源，其业务体量大、收费项目多，相应的医学影像检查、临床检验、康复等领域的服务量也会较大，进行相应检查的影响力也会较大。二是头部、靠前的三甲医院涉及金额多，即使只有很小比例的违规行为，可能也有较大的违规基金总额。
“此次被检单位的选择反映了加大医保基金监管执法力度的特点，更好地发挥飞行检查在震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用，维护医保基金安全，不断推进医疗保障事业高质量发展。”钱东福教授说。
（责编：周欣雨）
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