幽门螺旋杆菌感染与癌症

本文通过预设的十个关键问题，论述幽门螺旋杆菌的亚型、胃癌的亚型、胃粘膜相关淋巴瘤的发生等方面的认识，助力读者审慎全面的理解和思考H.pylori感染治的综合效应，对H.pylori的感染选择恰当的治疗决策。

综合建议：对有症状，有风险的病人，以及CgA阳性的感染者开展积极的治疗。对于其他感染者可以采用积极观察的策略。

H. pylori与癌症有哪些复杂的关系，本文综合论述十大问题，文章主要编译自美国国立癌症研究所(National Cancer Institute)，参考文献附在文后。

文章框架：幽门螺旋杆菌与癌症关系的十个问题

认识幽门螺杆菌从H. pylori感染角度再认识胃癌什么证据表明H. pylori 感染导致非贲门胃癌?有什么证据表明 H. pylori 感染可以降低一些肿瘤的风险?幽门螺杆菌感染如何降低某些癌症的风险但增加其他癌症的风险?什么是 cagA 阳性幽门螺杆菌，它如何影响胃癌和食道癌的风险?什么是胃黏膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤，有什么证据表明它可能是由 H. pylori 感染引起的?幽门螺杆菌感染是否与任何其他癌症有关?根除幽门螺杆菌感染的治疗可以降低胃癌发病率吗?哪些感染者需要接受幽门螺杆菌感染的诊断和治疗?

认识幽门螺杆菌

幽门螺杆菌或幽门螺杆菌是一种螺旋形的细菌，生长在人体胃内部的黏液层中。

为了在胃部恶劣的酸性环境中生存，幽门螺杆菌会分泌一种称为脲酶的酶，将化学尿素转化为氨。幽门螺杆菌周围产生的氨中和了胃的酸度，使其更适合这种细菌。此外，幽门螺杆菌的螺旋形状使其能够钻入黏液层，该黏液层的酸性低于胃的内部空间或内腔。幽门螺杆菌还可以附着在胃内表面的细胞上。

虽然通常识别和攻击入侵细菌的免疫细胞在幽门螺杆菌感染部位附近积聚，但它们无法到达胃壁。此外，幽门螺杆菌已演化出干扰局部免疫反应的方法，从而保护其自身不被人体有效消除。

H. pylori 与人类共存了数千年，这种细菌的感染很常见。 美国疾病控制和预防中心 (CDC) 估计，世界上大约三分之二的人口携带这种细菌，发展中国家的感染率远高于发达国家。

虽然幽门螺杆菌感染不会在大多数感染者中引起疾病，但它是消化性溃疡病的主要危险因素，是导致大部分上消化道溃疡的主要原因。

1994 年，国际癌症研究机构将幽门螺杆菌归类为人类的致癌物(或致癌物质)。幽门螺杆菌在胃中的定植是导致[[胃癌]]和[[胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤]]的重要原因。H. pylori感染也与食管腺癌风险降低有关。

H. pylori 被认为是通过受污染的食物和水以及直接的口对口接触传播的。在大多数人群中，这种细菌首先是在儿童时期获得的。生活在贫困、拥挤环境和卫生条件差的地区的儿童更容易感染。

从H. pylori感染角度再认识胃癌

胃癌或胃癌曾经被认为是一种肿瘤。 现在，科学家们将这种癌症分为两大类：贲门癌(食管胃结合部及邻近部位的肿瘤)和非贲门胃癌(胃所有其他部位的癌症)。

胃癌是世界上癌症相关死亡的第二大常见原因，每年预计有80万以上的胃癌患者死亡。胃癌在亚洲和南美洲国家比较常见，而在美国和其他西方国家不太高发。

胃癌总体的发病率正在下降。 然而，这主要体现在非贲门部胃癌的发病率的下降，相反，贲门癌曾经非常罕见，但近几十年来发病率有所上升。

H. pylori 感染是胃癌的主要原因。胃癌的其他危险因素包括慢性胃炎；高龄；男性； 高盐饮食；烟熏食品或保存不良的食物，新鲜水果和蔬菜摄入过低；吸烟；恶性贫血；有良性胃部手术史；和胃癌家族史 。

H. pylori感染与两种主要类型的胃的恶性肿瘤相关。 虽然感染H. pylori 的人患非贲门胃癌的风险增加，但他们患贲门癌的风险并未增加，甚至可能降低。

什么证据表明H. pylori 感染导致非贲门胃癌?

流行病学研究表明，感染幽门螺杆菌的个体患胃腺癌的风险增加。 风险增加似乎仅限于非贲门胃癌。 例如，2001年对12 项 H. pylori和胃癌病例对照研究的综合分析估计，H. pylori感染者患非贲门胃癌的风险比未感染者高近6倍。

H. pylori 感染与非贲门胃癌风险之间存在关联的其他证据来自前瞻性队列研究，例如芬兰的 α-生育酚、β-胡萝卜素 (ATBC) 癌症预防研究。将发生非贲门胃癌的受试者与未患癌症的对照受试者进行比较，研究人员发现，感染幽门螺杆菌的个体患非贲门胃癌的风险增加了近八倍。

有什么证据表明 H. pylori 感染可以降低一些肿瘤的风险?

几项研究发现H. pylori 感染与贲门癌之间存在负相关关系，尽管证据并不完全一致。H. pylori感染与贲门癌之间存在负相关的可能性得到了西方国家H. pylori 感染率相应下降的支持——这是改善卫生和广泛使用抗生素的结果——以及这些相同区域的贲门癌的增加。

类似的流行病学证据表明，H. pylori 感染可能与较低的食管腺癌风险有关。 例如，瑞典的一项大型病例对照研究表明，H. pylori 感染者患食管腺癌的风险是未感染者的三分之一。 包括瑞典研究在内的 13 项研究的荟萃分析发现，H. pylori 感染使食管腺癌的罹患风险降低了 45%。 此外，与贲门癌一致，几个西方国家食管腺癌发病率的急剧增加与幽门螺杆菌感染率的下降平行。

幽门螺杆菌感染如何降低某些癌症的风险但增加其他癌症的风险?

虽然尚不清楚H. pylori感染如何增加非贲门胃癌的风险，但一些研究人员推测，炎症反应的长期存在会使胃内壁细胞易发生癌变。 这一观点得到了以下发现的支持：转基因小鼠胃中单一细胞因子(白细胞介素-1-β)的表达增加会导致散发性胃部炎症和癌症。 持续的细胞损伤导致的细胞更新增加可能会增加细胞发生有害突变的可能性。

一种假设可以解释 H. pylori 感染个体与数十年H. pylori 定植后经常出现的胃酸度下降有关。 这种下降将减少进入食道的酸反流，这是影响上胃和食道的腺癌的主要危险因素。

什么是 cagA 阳性幽门螺杆菌，它如何影响胃癌和食道癌的风险?

一些H. pylori 使用针状细胞器将一种由称为细胞毒素相关基因 A (CagA) 的基因产生的毒素注入其与胃壁细胞的连接处。 这种称为 CagA的毒素会改变胃细胞的结构，让细菌更容易附着在它们身上。 长期接触这种毒素会导致慢性炎症。 然而，并非所有的H. pylori 菌株都携带 CagA 基因，携带该基因的被归类为cagA阳性H.pyhori。

流行病学证据表明，CagA 阳性菌株的感染增加了非贲门部位的胃癌风险，同时降低了贲门癌和食管腺癌的风险。 例如，对全球 16 项病例对照研究进行的荟萃分析表明，感染 CagA 阳性 H. pylori 者患非贲门胃癌的风险是感染 CagA 阴性 H. pylori 患者的两倍。 相反，在瑞典进行的一项病例对照研究发现，感染 CagA 阳性H. pylori 的人患食管腺癌的风险在统计学上显著降低 。 同样，在美国进行的另一项病例对照研究发现，感染 CagA 阳性 H. pylori 与降低食管腺癌和贲门癌合并的风险有关，但感染 CagA 阴性菌株与风险无关。

最近的研究逐渐探索CagA 可能导致胃癌发生的潜在机制。在三项研究中，感染 CagA 阳性 H. pylori 与肿瘤抑制蛋白的失活有关，包括 p53。

什么是胃黏膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤，有什么证据表明它可能是由 H. pylori 感染引起的?

胃 MALT 淋巴瘤是一种不太常见的非霍奇金淋巴瘤，其特征是 B 淋巴细胞(一种免疫细胞)在胃内壁缓慢增殖。 这种癌症约占男性结外(淋巴结外)非霍奇金淋巴瘤的 12%，约占女性结外非霍奇金淋巴瘤的 18%。 在 1999-2003 年期间，美国胃 MALT 淋巴瘤的年发病率约为每 100,000 人中有 1 例。

通常情况下，胃的内层缺乏淋巴(免疫系统)组织，但这种组织的发育通常会因幽门螺杆菌的定植而受到刺激。 只有在极少数情况下才会这样做 组织引起 MALT 淋巴瘤。 然而，几乎所有胃 MALT 淋巴瘤患者都表现出H. pylori 感染的迹象，感染者患这种肿瘤的风险是未感染者的6倍。

幽门螺杆菌感染是否与任何其他癌症有关?

幽门螺杆菌感染是否与其他癌症的风险相关仍不清楚。 一些研究发现 H. pylori 感染与胰腺癌之间可能存在关联，但证据相互矛盾。 另外有研究表明，H. pylori 与结直肠腺癌或肺癌的风险无关。

根除幽门螺杆菌感染的治疗可以降低胃癌发病率吗?

在中国山东(胃癌发病率非常高的地区)进行的一项随机临床试验数据的长期随访发现，短期用抗生素根除H. pylori 可降低胃癌的发病率。 在治疗后近 15 年的时间里，胃癌发病率降低了近 40%。 当该试验的结果与几项小型试验的结果相结合时，这些试验验证了根除H. pylori 的抗菌治疗对胃癌发病率达到了类似的降低。

哪些感染者需要接受幽门螺杆菌感染的诊断和治疗?

根据疾病控制和预防中心的说法，患有活动性胃或十二指肠溃疡或有溃疡病史的人应该接受H. pylori 检测，如果存在感染则应该接受治疗。 建议在切除早期胃癌和低级别胃 MALT 淋巴瘤后检测和治疗H. pylori 感染。

除此以外的情况是否所有的感染者都需要根除治疗，目前仍缺乏一致意见。现有证据尚不能证明或预测广泛检测和全员根除H. pylori 感染对人群健康乃至对环境的影响 。另外，除了胃癌高风险者等上述情况，对于血小板紫癜患者，贫血，需要长期服用阿司匹林等患者，建议对存在感人的病人实施根除治疗。

----

References：

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/h-pylori-fact-sheet

Atherton JC. The pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastro-duodenal diseases. Annual Review of Pathology 2006; 1:63–96.Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clinical Microbiology Reviews 2006; 19(3):449–490.Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of Cancer 2010; 127(12):2893–2917.Anderson WF, Camargo MC, Fraumeni JF, et al. Age-specific trends in incidence of noncardia gastric cancer in US adults. JAMA 2010; 303(17):1723–1728.de Martel C, Forman D, Plummer M. Gastric cancer: Epidemiology and risk factors. Gastroenterology Clinics of North America 2013; 42(2):219-240.Forman D, Burley VJ. Gastric cancer: Global pattern of the disease and an overview of environmental risk factors. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20(4):633–649.Brenner H, Rothenbacher D, Arndt V. Epidemiology of stomach cancer. Methods in Molecular Biology 2009; 472:467–477.Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: A combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001; 49(3):347–353.Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. New England Journal of Medicine 1991; 325(16):1127–1131.Ma JL, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. Journal of the National Cancer Institute 2012; 104(6):488-492.Kamangar F, Sheikhattari P, Mohebtash M. Helicobacter pylori and its effects on human health and disease. Archives of Iranian Medicine 2011; 14(3):192-199.

（责编：孙欢）