(人民日报健康客户端记者 刘静怡 周学津)4月24日，青海省医保局印发新增(药品)医保智能审核监控规则的通知，将医保目录使用限制转为智能审核，此前，已有多地推进医保智能审核监控。
“对限用品种的智能化监控，能够推进管理科学化、规范化，保证监管政策的连贯性和一致性。”5月1日，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在接受人民日报健康客户端记者采访时指出。
推进探索医保智能监控落地
“对药品实行限用品种使用管理，主要是为了建立健全医保科学、合理、有效和规范的临床用药管理，规范医药机构使用医疗保障基金，同时也是为了规范临床合理用药。而针对医保某些特定药品类型实行医保药品限定支付条件的管理是关键，也是重点。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓在接受人民日报健康客户端记者采访时指出。
通知指出，将对《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中西药、中成药、协议期内谈判药和中药饮片有明确限制性条件的874种药品为依据，以医保结算系统中相对应的13804条药品商品名称为规则明细，在医保智能审核监控系统中进行事前提醒、事中预警、事后扣款。
人民日报健康客户端记者搜索发现，4月21日，海南省医保局同样发布《海南省医疗保障局关于上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则的通知》，上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则，普通门诊违反药品适应症第一批上线规则共27条，应用环节包括事前提醒、事中预警和事后审核。
此前，国家曾多次提倡推进对医保智能监控。2016年6月29日，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，全面推广医保智能监控。
2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。
智能化手段如何维护医保系统安全?
医保智能监控落地对维护医保基金，查处违规行为提供了技术支持。据山东省大数据局，截至2021年消息，全省统一的医保智能监控系统建成应用，有效增强了医保监管的针对性和精准度，确保医保基金安全高效、合理使用。系统上线运行以来，全省累计审核21690.34万人次，发现疑点金额55.55亿元，涉嫌违规金额2.46亿元，提高了医保基金使用效能。
潍坊市第二人民医院医保智能监控中心。潍坊市第二人民医院官微 图
浙江省医保局关于省十三届人大六次会议衢52号建议的答复中表示，在2021年，省医保局组织12个市、县(市、区)，共同建设“医保基金精密智控在线”重大应用。该应用实现医药机构违规诊疗用药等行为“事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控”，2021年实现智能审核扣款3.28亿元，极大提高了监管效率。
对于维护医保基金安全来说，医保智能审核监控将如何发挥作用?朱铭来举例，一些辅助用药的应用次数、应用频率并不明确，需要储备多少药物?“实际上，骗取医保基金行为，或者过度治疗等问题，仅靠人为的监管实际上很难杜绝，而智能监控就能够有效化解这一矛盾。”
此外，在提升管理效率方面，医保智能审核监控体系同样能够发挥重要作用。朱铭来表示，“这些人工监督措施首先成本较大，其次，这类检查的特点是临时时效性，很难提供长期稳定的固定监管。智能化的监控能够高效完成监管，起到节约成本的作用，同时也能保证监管政策的连贯性和一致性。”张晓表示，智能监管的不断完善是医保智能化的体现，可以在基金安全和反欺诈中发挥越来越重要的作用。
张晓指出，“医保药品目录”管理是医保政策健康运行重要的基础性工作，但“医保药品目录”管理是一项复杂的工作。目前目录管理中的中西药、中成药、协议期内谈判药和中药饮片有明确限制性条件(适应症)的十多类药品管理，针对具有不同的目标任务要求，离开信息化技术，智能监控等手段是难以完成的。智能监控不仅能够监管和保证药品使用的合理性、有效性，结算的及时性、科学性，更重要的是做到实时性、预警性，通过智能化，提高医保药品目录和具体使用的专业管理水平，保证基金使用的有效性。
（责编：孙欢）
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