(健康时报记者 毛圆圆) 盘点近年来健康险领域相关政策，“基本+补充”成为关键词，国家政策已经为保险业全方位服务医疗保障体系建设搭建好舞台。商业保险机构该如何对接政策，在多层次社会保障体系中扮演什么角色?近年来，在医养领域独树一帜的泰康保险集团和其子公司泰康养老，交出了答卷。
全面对接多层次社保体系，助推民生工程建设
泰康保险集团执行副总裁兼泰康养老董事长李艳华介绍，与其他保险公司相比，泰康养老的特色是医养GBC商业模式，即产品线与国家多层次医养保障体系全面对接。“GBC”即医养保障覆盖政府(G端)、企业(B端)、个人(C端)。在政府端，泰康养老积极参与大病保险、长期护理保险、医保经办、支付方式改革、审核控费和慢病管理等工作；在企业端，泰康养老作为企业一揽子福利医养解决方案供应商，在企业年金和员工补充保障领域专研多年，并凭借创新的B-B-C模式，将医养保障从企业延伸到个人，成为个人健康和养老保险产品的专业提供方。
从企业版图扩展到政府业务，从提供补充保障扩展到服务基本医保，乘着医疗保障体系改革的东风，泰康养老走得坚定而踏实，且口碑逐渐凸显。近日，在北京市医保局举办的首届北京数智医保创新竞赛上，泰康养老从平安医保科技、腾讯、东软、北京大学、工银科技等100多支参赛队伍中脱颖而出，包揽“医保基金监督管理”和“医保宏观决策支持”双项金奖，展示了其洞悉医保业务和大数据应用创新的能力。
据李艳华介绍，泰康养老充分发挥商业保险公司在精算、科技等方面的优势，紧跟国家政策，探索出了一套具有泰康特色的医保基金监管体系，通过“线上+线下”的手段做强控费，为医保提供专业、规范、高效的第三方监管服务。
截止2020年9月，泰康已运营50余个基金监管类项目，为全国诸多省市提供审核、巡查服务，累计控费金额上亿元。此外，在疾病诊断相关分组支付方式改革试点领域，泰康也给出了模块化的整体解决方案，包括数据治理、付费管理、付费监管等。截止2020年9月，泰康养老已累计签约40余个地方，覆盖800余家医院，在全国率先完成医保基金分配从数量付费向质量付费的改革尝试。
长护险可以成为国家应对老龄化的顶层设计
对于民众特别关心的长期护理保险，泰康养老早在2016年就配合第一批试点地区展开实践，首批15个试点城市中，有10个是泰康参与经办的。
长护险，指的是为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力，从而需要长期照护的人提供护理费用或护理服务的保险，被普遍认为是应对人口老龄化的重要举措之一。截至2019年底，我国60岁及以上人口达2.54亿，失能人员已超4000万，失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。随着人口老龄化、高龄化加剧，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。
正是基于这一背景，2020年9月，国家医保局会同财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在首批试点城市(15个试点城市和2个重点联系省份)的基础上，新增加了14个试点城市。最关键的是，文件中明确提出要将长护险打造成独立险种，单位和个人按同比例共同缴费。由此可以看出，长护险已被国家看做是应对人口老龄化、缓解失能人员长期护理保障问题的一大利器。这也让不少人直呼，长护险将成为养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险之后的社保“第六险”。
实际上，长护险试点4年来成果颇丰。截至2019年6月底，15个试点城市和2个重点联系省份的参保人数达8854万人，享受待遇人数42.6万，年人均基金支付9200多元。这些试点城市的长护险制度，通过居家护理、机构护理方式，减少了失能人员不必要的住院治疗，减轻了家庭经济负担，减少了失能人员“社会化住院”，促进了医疗资源合理利用；使失能人员获得了专业化、规范化的护理服务，维护了个人独立与尊严，让家庭成员得到喘息，改善了个人及家庭的生活质量，最重要的是为老年人能干干净净有尊严地走完人生发挥重要作用；而且实现了特困扶持、精准扶贫。
探究这些试点城市长护险的成功经验，泰康养老相关负责人谈到，大部分试点城市(除上海、长春)均开展了委托承办机制，即医保部门以委托管理、购买服务等方式，将长护险的失能人员资格认定与失能评估、服务管理、费用审核、结算支付等经办管理工作，通过政府招标选定商业保险机构(如泰康养老)承办管理，全面实行管办分离。这是“社会保险社会办”的重要探索，医保部门充分利用商保公司资源，建立了多方协同、社会治理新机制。
“从2013年至今，泰康已参与到28个省、100多个城市的大病保险、医保精准扶贫、长期护理保险等民生服务中。”李艳华介绍，“其中，泰康养老与政府积极合作，积极发挥专业优势，参与了长护政策制定、课题研究等环节。目前，泰康养老已经参与了30余地的长护险制度建设，管理定点服务机构600余家，积累了丰富的经验，累计支付护理待遇3.2亿元。”
此外，泰康养老还自主研发了“泰照护”信息化平台，实现了经办管理+机构管理+数据分析+移动应用的一体化建设；建立了“照护管理师”团队，培训居家照护服务人员1000余人，依托AI照护引擎提供个性化建议，覆盖人口超1500万。通过一系列措施解决长护险制度实施过程中出现的种种困难。
对于长护险的未来，李艳华表示，长护险将会从更深层次推动医养结合的发展，可以成为国家应对老龄化的顶层设计，也会成为典型的医养结合的社会保障制度，而泰康养老也将会持续在这一社保“第六险”中贡献专业力量。
随着我国民众的健康诉求不断增长，如何健康地老去、有保障地老去，需要全社会共同探索解决方案。提及未来，李艳华表示：“泰康坚定对接国家医养保障体系的行动不会变；做大民生工程核心骨干企业的目标不会变；做医养模式的探索和创新者的理念不会变；做养老方式革命性变革推动者的决心不会变。未来，泰康养老还将紧跟健康中国战略，顺应市场需求，为民众病有所医、老有所养贡献一份力量。”
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