健康时报记者 王振雅 王艾冰 高瑞瑞
“大家都来关爱每一个哮喘患者。”中国工程院院士、广州呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山在今年世界哮喘日呼吁，不典型哮喘需要重视并鉴别，哮喘早期积极治疗，长期管理，能够有效避免疾病加重。
据《柳叶刀》数据，我国有4000多万的哮喘患者。有些患者症状不典型，仅仅或主要表现为咳嗽，有的甚至不咳嗽而只是胸闷，往往误诊率、漏诊率极高。
咳嗽了2个月，原来是哮喘
“咳嗽总不好，反反复复2个月。”在中日友好医院的呼吸科门诊，呼吸与危重症医学科副主任医师农英曾遇到过这样一位患者，20岁的刘洁(化名)咳嗽了2个月，大多是晚上发作，吃药、打针均不见效。
经医生诊断，刘洁是咳嗽变异性哮喘。
“我只是咳嗽没有喘，怎么会是哮喘呢?哮喘不是遗传的吗?我没有哮喘家族史。”面对医生的诊断，刘洁有些困惑，怎么就哮喘了呢?
“患有发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷、刺激性咳嗽等症状，我们就称之为哮喘。”中华医学会呼吸病学分会副主任委员兼哮喘学组组长、浙江大学呼吸疾病研究所所长沈华浩告诉健康时报记者。
2019年6月27日，国际权威医学期刊《柳叶刀》发表的中国工程院院士王辰牵头完成的《中国成人哮喘流行状况、风险因素与疾病管理现状》显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患者总人数达4570万，且哮喘患者诊断率、治疗率均不理想。
很多人认为哮喘就是呼吸不上来、气短、喘息，这些都是哮喘的典型症状。
“但哮喘的症状还有咳嗽、胸闷等。”广州大学附属第一医院呼吸内科主任医师陈如冲告诉健康时报记者，非典型哮喘往往更容易被忽视，但其患病率却并不低。
只咳不喘、干咳不断，导致初发时患者以为只是感冒，或被错误地诊断为慢性支气管炎，反复服用抗生素和止咳药却不见好转，咳嗽变异性哮喘患者经常有这样的经历。这类患者中一部分后期会发展为典型哮喘，出现喘息与呼吸困难。
咳嗽变异性哮喘夜间及清晨症状明显，可由感冒、冷空气、灰尘及油烟等诱发或加重。根据国内多中心调查，咳嗽变异性哮喘在我国慢性咳嗽患者病因中占比高达三分之一。
农英介绍，咳嗽变异性哮喘的发病机制与典型哮喘相似，是由免疫、遗传和环境等因素共同作用，导致气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等。
但其整体控制水平并不理想，且一定程度上未得到重视。在一项针对国内呼吸科专家和初级保健从业人员对非典型哮喘认知的评估研究中发现，仅有约52%的患者控制良好，而在基层医院中，仅有18.65%。
因此，咳嗽并不简单，除了肺热、支气管发炎、慢性咽炎等原因，还可能是咳嗽性变异哮喘。
患者进行肺功能测试。受访者供图
16岁男孩得了“怪病”，体重仅50斤
包括咳嗽性变异哮喘在内，胸闷性哮喘、隐匿性哮喘等非典型哮喘，由于其临床表现的特殊性常被漏诊或误诊。中国工程院院士王辰此前在接受中央电视台采访时介绍，“71%哮喘患者过去从来没有被诊断出来，漏误诊达到70%以上。”
今年35岁的浙江人赵明(化名)就曾是被误诊的其中之一，小时候因“不知道患了什么疾病”而被周围人称为“怪胎”。
2004年，16岁的赵明来到浙江杭州找到沈华浩。当时他只有25公斤，妈妈牢牢把他抱在身上，并且一直用手抚慰着他的左胸部，只要不帮他抚慰胸部，他就会口吐白沫、翻白眼，这样的日子已经持续了近两年。
“第一眼看到这孩子的时候，真的是又小、又脏、奄奄一息，经过初步的检查，以为是神经疾病，并转入精神科进行了1周的治疗，但治疗并没有起到任何作用。”沈华浩回忆，这使得他百思不得其解，在2年的时间里，男孩做了心脏、精神、肠胃、心理等多项检查，先后被误诊为心脏病、神经肌肉病变、脑萎缩等，但都治疗无效。
在无法确诊疾病的2年里，赵明和家人被村民当成怪胎赶到了山上，使得他变得越来越意识不清，逐渐变成了旁人眼里的“精神病”，也使得他无法很好吃饭，骨瘦如柴。
多年的经验让沈华浩教授意识到这个孩子的病可能与哮喘有关，于是对其进行哮喘检查。3天后，赵明被确诊为不典型哮喘-胸闷性哮喘。找了2年病因终于找到了，“原来我不是精神病”。
“现如今，我们更应该关注不典型哮喘，因为这些患者的隐匿性，很难被第一时间确诊，这样就会消耗大量的人力、物力和财力，还会耽误患者的最佳治疗时机。”沈华浩表示，很多的疾病本身的危害是一方面，但是因为疾病得不到很好的确诊和治疗，就有可能会引起躯体化障碍和精神障碍，因为全球对于非典型哮喘的认知度都比较低，曾经的调查显示一半以上的非典型哮喘患者，因为没有及时得到确诊和治疗，都产生了精神或心理问题。
普及肺功能检查，把哮喘患者找出来
在我国，发病率高、控制率低的哮喘已成为威胁公众健康的重要疾病之一。
沈华浩提醒：对疾病的认知不足与管理误区往往是导致哮喘患者控制不佳的重要原因，而这些不足和误区在不典型哮喘中就更加明显，只有把潜在的、疑似的哮喘患者挖出来，像糖尿病和高血压一样去筛查，才能够尽早地进行治疗，并减少急性发作的次数，从而最终实现哮喘的完全控制。
如何从咳嗽鉴别出哮喘?农英介绍了两个关键因素：第一，咳嗽的时长，超过8个星期以上的慢性咳嗽都需要及时进行治疗。第二，是否有明显夜间刺激性咳嗽，一般出现类似情况就需要高度怀疑是否为咳嗽变异性哮喘。如果出现这两种情况，建议患者尽快到医院进行检查。
其中最关键的是肺功能检查，它是诊断哮喘的重要手段。虽然肺功能检查在我国开展已有80多年的历史，取得了很大的进步，但目前该项检查主要集中于大中型医院，而中小型及基层医院绝大多数处于空白，没有获得均衡发展。
国家呼吸区域医疗中心主任、浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科带头人应可净教授曾在同一天门诊碰到3例症状完全不同的患者：第一例患者主诉感冒引起气管炎，服用抗菌药物未好转；第二例患者主诉胸痛，心电图、心脏超声、胸部CT检查均未见异常；第三例患者主诉长期乏力。
“做过肺功能检查吗?”应可净教授分别询问三例患者。患者无一例外，反问道：“肺功能检查是什么?”
“肺功能检查并不如想象中复杂，通过吹气和吸气等动作，得出流速、容量等系列信息，能够很好地帮助诊断。”陈如冲介绍，在多数三甲医院可以进行肺功能检查，但目前大部分基层医疗机构还不具备这项检查。
不少呼吸科专家表示，推广和普及肺功能检查，可以有效提高呼吸疾病患者早期诊断率及诊断正确率，把握疾病最佳治疗时机，降低社会长期医疗成本。
在《中国防治慢病中长期规划(2017—2025)》中，要求加强慢性呼吸系统疾病早期筛查，在基层医疗机构也要逐步提供简易的肺功能测定，将肺功能检查纳入40岁以上人群常规体检。
症状突发突止，防控哮喘关键要规范
哮喘，因其发病机制复杂，目前还无特效药治疗，主要是像慢病一样进行有效管理。然而其喘息症状可以“突发突止”，有可能自行缓解，这就使得很多患者产生认识误区或者侥幸心理，认为不治疗也能缓解，导致哮喘越来越加重，频繁发作，最终从轻度哮喘逐渐变成了重度哮喘。
哮喘症状未进行良好的控制，会引起更为频繁的急性发作，对患者的肺功能及生命带来威胁。陈如冲表示:“哮喘频繁发作，意味着呼吸道炎症(如充血、肿胀、分泌物增加)持续存在。急性发作时会造成严重的呼吸困难，如果未得到及时抢救将可能危及生命。”
如何远离哮喘?陈如冲强调，哮喘不是症状好了就停药，而是要在遵医嘱的情况下进行规范的阶梯(包括升阶梯和降阶梯)治疗，不能擅自停药，停药带给患者的危害是很大的。
22岁的刘蒙(化名)，小时候患过哮喘。从他记事起，爸妈就一直带他在市儿童医院治疗。但上大学后，没有了家长监督加之很多年不犯病，刘蒙渐渐放松了警惕，不仅不随身携带急救药，还经常吸烟。大学二年级时，他发生了一次致死性哮喘，所幸抢救及时，但此后他的哮喘经常发作，大三时发作了三次，且一次比一次严重。
《2020版中国支气管哮喘指南》指出，通过规范的诊断及个体化治疗，80%以上哮喘患者的病情可以得到控制。
2021年版《咳嗽的诊断与治疗指南》指出，非典型哮喘原则应与典型哮喘相同，吸入性糖皮质激素ICS联合支气管舒张剂治疗比单药治疗更能快速有效地缓解咳嗽症状，故推荐哮喘患者使用ICS联合β2受体激动剂的复合制剂如布地奈德/福莫特罗，治疗时间8周以上。
对于无法进行支气管激发试验或尚缺乏相关技术条件的基层医院，在排除恶性肿瘤、结核和其他严重肺部疾病后，可综合患者病史和临床症状予以经验性治疗，如患者主要表现为夜间或凌晨的阵发性的刺激性干咳，可考虑咳嗽变异性哮喘的可能，予以吸入激素和/或支气管舒张的经验性治疗。如经验治疗无效需重新评估并及时转诊上级医院进行进一步检查诊断、明确病因、对症治疗。
（运营：孙欢）
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