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近5年追回医保基金506亿

2022-03-06 12:59:52来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:在国家医疗保障局网站首页最前端的位置,一是2021年6月4日医疗保障工作座谈会上研究部署加强医保基金监管等工作。二是2022年2月23日,国家医疗保障局曝光台公布了最新一期骗保典型案件⋯⋯守住人民群众的“救命钱”,国家医保局已在路上。

(人民日报健康客户端记者 徐婷婷 谭琪欣 邱 越)国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君介绍,当前医保基金监管的形势依然严峻,欺诈骗保仍呈高发态势,国家医保局将会同有关部门继续加强基金监管,坚持零容忍、全覆盖、无死角。具体有四项工作:健全制度;聚焦重点;信用监管;多方参与。

726起骗保案被判罚!这是记者统计了10年间累计近10万字的判决文书得出的数据。

而相对于发生的判例,仅是冰山一角。据国家医保局数据,2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次,处理约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。

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新华社姜克红摄

医保定点医院涉案金额庞大

“医院(原重庆学府医院)经营部对每个科室的业务都有要求,对每个病人的费用单量也有要求,每个病人没有达到费用要求是不让办理出院的。如果医生不按要求来做,就会直接被换掉。”外一科护士长陈某在供述中称。

一家医保定点医院,从上到下,从内科、外科、康复科、妇产科,到医保科等多个科室,均参与骗取医保基金,骗保行为持续4年之久,共计至少骗取医保资金1400万余元。①

记者通过国家医保局网站、中国裁判文书网公布的数据梳理发现,从涉案金额上来看,与地方医疗机构相关的骗保案件最为庞大。

根据国家医保局曝光台2021年第五期曝光典型案件,来自河南、内蒙古、福建、四川、浙江、河北、广西、吉林等多地的骗保案件,大多发生在各地医院,仅这一期追回的医保基金就有近1000万元。其中骗保的手段不一而足:包括手术记录与实际不符、治疗项目与项目内涵不符等、挂床住院、分解住院,降低入院标准、将不符合入院指征的参保人员收治入院等。

记者注意到,对于医疗机构骗保的行为,国家医保局的处罚力度绝不手软,除了全额追回医保资金之外,还包括处以5倍罚款,移交纪检组、公安机关侦办、审查等。

记者根据中国判决文书网不完全统计,近五年来,移交司法机关的骗保案件达614件,涉案总金额达8.9亿元,其中涉及医疗机构的252件,约占总案件数的40%,而涉案金额高达7亿多元,约占总涉案金额的80%。

2011年1月至2014年6月,刘芳在经营唐山老人医院期间,指使陈喜文及医院医护人员,以发放奖品或冲抵非住院治疗费用等为诱饵,大量吸引医保参保人员来院办理虚假住院,骗取医保统筹基金2000余万元。证人杜某在证言里说,“刚开始在护办室的工作,也包括填写假病历里的测体温记录、护理记录,这些记录都是护士自己编造的。担任医生,其平时主要的工作就是录入医嘱、写病历,包括填写假病历,假病历里的记录都是医办室医生自己编写的。”②

“医院是医疗服务的主要场所,所以医院特别是民营医院出现医保报销违规行为的很多。不夸张地说,以前明目张胆的骗保行为并不鲜见,如今打击力度变大变得有所收敛。”广东省湛江市医保局相关负责人告诉记者。

代办假病历、假票据

来自黑龙江的董喜海,在北京一三甲医院陪护儿子住院期间,发现医院卫生间有可以办理假病历的广告,便与代办人联系,以妻子张某的名字制作了一份假的住院病历。按要求给对方2000元好处费后,董喜海收到这份假的住院病历,随后到所在的医保局提供报销所需材料,骗取医保补偿款19754.89元。③

据国家医保局、中国裁判文书网公布信息梳理发现,近十年间个人骗保案件频发,从涉案的数量上,多数是伪造病历和医院发票等报销资料。

在国家医保局2月23日公布的2022年第一期曝光典型案件中,崔某某于2016年至2018年期间,与李某某事先共谋,以其身份信息伪造的住院病历及票据,先后四次报销骗取医保基金39339.31元。同时,李某某于2014年至2018年期间,使用其女儿李某的身份信息伪造中国人民解放军第309医院住院病历及票据,先后九次报销骗取医保基金211715.48元。

蒋某某于2018年期间,与李某某事先共谋,持李某某身份信息伪造的住院病历及票据,骗取医保基金22114.98元;梁某某于2018年期间,与李某某事先共谋,持李某某以其身份信息伪造的住院病历及票据,骗取医保基金12568.91元。

记者注意到,对于此类骗保案,国家医保局除收缴医保基金、给予两倍罚款等行政处罚外,情况严重的还将交由法院,依据刑法判决。

广东省医保局一位不愿具名的工作人员向记者透露,个人骗保案件多发生于异地就诊医保结算时。异地医保结算审核流程比较繁琐,医保处人员收到病历和发票后,主要进行的是符合本地医保报销范围项目的初步人工审核,对于病历的真实性则难以进行有效的审核,再加上此前各地医保结算系统并不统一,这就给不法分子创造了造假的空间。

守护医保基金的最后一道防线

值得注意的是,记者梳理发现,基层医保部门的个别工作人员,直接或间接地参与骗保并非孤案。

2018年3月,河南南阳宛城区医保中心副主任杜鸿林收到了群众实名举报南阳脑病康复医院以虚假住院、虚构病历报销医保资金。然而,收到举报材料的杜鸿林,擅自安排审核人员,将举报情况泄露给了南阳脑病康复医院,致使该医院的骗取医保资金行为未被及时发现并继续发生。

带来的后果是,南阳脑病康复医院2015年1月至2018年7月以虚构病历的方式共向有关部门虚报医疗费用超160万元。④

广东省医保局相关工作人员告诉记者,骗保行为都是环环相扣的,对于医保工作人员参与的骗保案,如果不是主观故意的,一般以批评教育为主,内部就处理掉了,移送公安机关起诉的,一般已是金额特别巨大,涉及贪污受贿或者影响特别恶劣的。

2009年10月至2013年1月间,施伟华利用担任腾冲县医疗保险基金管理中心审核员的身份,冒用十三个参保人员的身份证复印件,在腾冲建设银行开立账户;冒用参保人员身份证复印件在盈江县农业银行开立账户,又将伪造的参保人员共三十三人住院医疗费单据审核后报单位审批并报销,所骗取的费用又叫单位财务人员打到其冒开的银行账户中,后将款取出归己使用。⑤

《陈坤福受贿罪一审刑事判决书》显示2008年至2017年间,福建省漳州市医保中心原主任陈坤福利用其职务便利,非法收受多家医疗机构、药品经营商送款、购物卡计83.3万元,为多家医院在申请医保定点医疗机构服务、日常稽核、提高医保限额、拨付医保资金等方面提供便利。

“2018年医保局成立以前,医保基金监管的重点都是防止不被挪用,而不是放在违规骗保行为的查处上。在那之前,我们没有专门的医保基金使用监管体系,也没有一支专业的队伍,也缺少相应的司法监管体系和法律依据。” 中国社会科学院公共经济学研究室主任王震告诉记者。

2021年2月,国务院发布的重磅文件《医疗保障基金使用监督管理条例》被业界视作是加强基金监管的重锤。“监管是守护医保基金的最后一道防线,条例的出台为医保部门实施行政监管提供了法规依据,也理顺了定点医药机构以及监管部门的关系,这是值得肯定的。”王震说。

坚持零容忍、全覆盖、无死角

“我不懂法,找到我时我才明白违法了。”在《李某某、张某某犯诈骗罪一审刑事判决书》((2016)辽0411刑初27号)中,被告人李某某说。

北京衡宁律师事务所创始合伙人、刑事辩护律师巩志芳告诉记者,在个人骗保案件中有不少人在实施违法犯罪过程中并未意识到自己的行为已经触犯法律,认为自己交了“保费”,就可以占到“便宜”。当然更多情况还是知法犯法,在利益的驱动下,铤而走险,应当在当前基础上进一步加大打击力度。

巩志芳认为,骗保属于司法解释规定的骗取医疗款物,若犯罪行为已经发生,必须依法从重处罚。但单一的刑事处罚并不能从根本上杜绝不法行为的发生,而应该在刑事之外,辅以行政处罚,加大行政处罚力度,比如对骗保机构直接责任人员,应当终身取消行医资格或者取消医院管理人资格,相关医院要关停或对于参与骗保的参保人可暂停或终身取消参保资格等。

在前述受访的医保局工作人员看来,医保基金监管正在迈向更加标准化、规范化的方向,随着骗保打击力度的加大,定点医药机构和参保个人的医保报销行为一定会越来越规范。“2021年4月开始,全国范围内统一了医保险的操作系统,这也意味着,此前各地医保报销系统不一、信息无法互通、录入信息后可以随意更改的情况已一去不返;针对基层医保管理部门部分工作人员素质不高、意识不强的问题,也正在积极地展开定期培训。”

“要清醒地看到,当前医保基金监管的形势依然严峻,欺诈骗保仍然呈高发态势。”国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君在国务院政策例行吹风会上介绍,国家医保局将会同有关部门继续加强基金监管,坚持零容忍、全覆盖、无死角。具体有四项工作:一是健全制度。要完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度,确保监管无死角。要努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。

二是聚焦重点。将会同公安部、卫生健康委,继续聚焦“三假”问题,综合运用协议、司法、行政等手段,加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度,坚决做到发现一起、查处一起、曝光一起。

三是信用监管。将完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管,推动实施分级分类的监管。

四是多方参与。将引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作,不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。

在国家医保局网站首页最前端的位置,一是2021年6月4日医疗保障工作座谈会上研究部署加强医保基金监管等工作。二是2022年2月23日国家医疗保障局曝光台公布了最新一期骗保典型案件⋯⋯守住人民群众的“救命钱”,国家医保局已在路上。

参考资料:

①中国裁判文书网,《张玮诈骗一审刑事判决书》(2019)渝0108刑初509号

②中国裁判文书网,《刘芳陈喜文诈骗罪一审刑事判决书》((2016)冀0283刑初504号)

③中国裁判文书网,《董喜海一审刑事判决书》(2021)黑0621刑

④中国裁判文书网,《杜鸿林玩忽职守二审刑事裁定书》(2019)豫13刑终330号

⑤中国裁判文书网,《施伟华贪污案一审刑事判决书》(2014)保中刑初字第236号

(运营:刘予欣)

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