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国家医保局3年曝光68起典型骗保案,涉及8264万元

2021-08-25 11:24:37来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:从2019年曝光第一批骗保案例,据健康时报记者不完全统计,截止8月24日,3年来,国家医保局已通报了8个批次案件,共68起骗保典型案例,其中涉及医疗机构骗取医保基金达8264万元。

(健康时报记者 王振雅)从2019年曝光第一批骗保案例,据健康时报记者不完全统计,截止8月24日,3年来,国家医保局已通报了8个批次案件,共68起骗保典型案例,其中涉及医疗机构骗取医保基金达8264万元。

截至2020年,国家医保局累计发现问题的定点医药机构有70多万家次。其中,行政处罚了1.4万家次,累计追回医保基金348.7亿元。

假住院是骗取医保基金案件中的典型

假住院是骗取医保基金案件中典型的一类。通报虚拟住院、挂床住院、小病大治、诱导住院、冒名住院等方式,国家医保局曝光的骗保的案件达21件,涉及骗保基金达1457.387万元。

2018年1月至2018年10月,甘肃省天水市秦安中西医结合医院通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。在被曝光的案件中可以看出,以免费体检为由诱导主演是医院骗保的第一步,随后就会通过小病大治、过度检查、过度治疗等方式“套取”患者的医保基金。甘肃省白银市第一人民医院有615张病床。该院通过挂床住院、超限用药、过度检查诊疗、多收费等违规结算医保基金行为,骗取医保资金达311.32万元。

辽宁省锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院,骗取医保基金290.6万元。此外,在广东,东源县仙塘镇卫生院直接为本院职工办理挂床住院,骗取医保基金86.69万元。

安徽省淮南市毛集第二医院在2016年8月至2018年8月期间,共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。

收费花招多,重复、捆绑、超量

健康时报记者梳理发现,在68个典型案件中涉及多收费的医保案件达22起。云南省普洱爱尔眼科医院存在重复收费、分解收费、串换收费、过度诊查、超医保限定条件支付、违反诊疗范围开展诊疗并纳入医保报销、部分耗材进销存不符等违规结算医保基金行为,涉及医保基金26.59万元。

无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费、虚记检查化验多收费、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用、治疗次数不合理、超医嘱及住院天数收费、超医保限制性用药等。

福建省漳州正兴医院存在多收费、分解收费、超标准收费、串换收费等违规结算医保基金行为,涉及医保基金1273.98万元。

陕西省渭南市合阳福音医院于2017年9月至2018年,通过无医嘱收费、超医嘱收费、过度检查等方式骗取医保基金38.86万元。

而一旦被查处存在医保基金违规行为,轻则医院整改,重则取消医保定点、撤销医保协议。

山西省临汾市尧都区友好医院于2018年1月至12月,通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元,医保局终止医保服务协议。天津市南开康泰医院存在治疗次数不合理、超医嘱及住院天数收费、超医保限制性用药、药品加成超限、进销存管理不规范等违规结算医保基金行为,涉及医保基金39.21万元。医保局要求该院限期整改,并且暂停相关责任医师医保服务6个月。

基层医院骗保涉案多

健康时报记者梳理发现,在68件典型案件中,三级医院占比13.2%,二级医院占比8.9%,基层医院(包括乡镇卫生院和村卫生室)20.6%,民营医院47.1%。

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王振雅制表

例如,河南省兰考县兰阳卫生院经查通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。吉林省长春市吉林安贞医院一家二级医院,经国家医保局飞行检查发现,该院于2017年至2018年骗取医保基金168.87万元。

此外,经查在福建省厦门市翔安区的一个卫生所,于2017年7月至2018年6月,通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。虽然三甲医院案件不如基层医院多,但往往涉及金额巨大。例如,海南省中医院经查存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为,涉及医保基金1569.49万元。

遵义市第一人民医院经查存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为,涉及医保基金1557.7万元。郑州人民医院经查存在重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费、超范围治疗、超范围用药等违规结算医保基金行为,涉及医保基金938.16万元。

严处罚:追回医保基金并罚款

通过典型案件可以看到,根据情节严重程度,处罚不同,但共同的处罚是:追回医保基金并罚款。

海南省中医院通过重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等方式,骗保1569.48万元。在2021年5月10日,案件发布时,该院违规结算的医保基金已追回1000万元,剩余部分正进一步追缴中。西宁市第三人民医院通过超标准收费、重复收费、超量收费、超范围用药等方式,骗保182.97万元。案件发布时,该院违规结算的医保基金已追回49.9万元,剩余部分正进一步追缴中。

近年来,国家医保局对于打击骗保案件力度加大。根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》,依托全国统一的医保信息平台,加快医保智能监管子系统落地应用,与医药机构信息系统全面对接。医保局还鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术,实现参保人“刷脸”就医住院,杜绝“假病人”;医师“刷脸+定位”双重认证,杜绝“假医生”。

除此以外,医保局专项治理与飞行检查相结合。飞行检查确实起到了良好的震慑效果,促进了一些医院规范医疗服务行为。据悉,截至2020年底,国家医保局直接开展了对264家定点医疗机构的飞行检查,其中发现涉嫌违规的金额是28.1亿元。

截至2020年底,国家平台总共接到了2.1万条举报线索,经各级医保部门核实追回的基金达到了5.7亿元,全国累计发放的举报奖励金达到301万元,总共曝光了5万多例典型案例。

(责任编辑:孙欢)

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