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罕见病天价药进医保,账单谁来付?

2020-10-30 11:23:04来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:《中国罕见病高值药物医疗保障研究报告》中提到,目前社会关注最高、矛盾最为集中的是罕见病高值药物的用药保障。在2017-2019年三年的国家医保目录更新中,每年都有越来越多的罕见病药物被纳入医保,仅2019年,国家医保目录就纳入了9种罕见病药物。但同时,国内在罕见病高值药物的可及、可负担路径上仍未实现突破。截至2020年10月1日,2020年在我国上市的所有16种治疗药物(针对14种罕见病)均未被纳入国家医保目录,其中有5种药物尚未公开销售;有6种药物年治疗花费皆低于10万元或已有仿制药上市;还有5种药物是5种罕见病的特效治疗药物,年治疗费用皆超过百万元且需要患者终身维持使用。

(健康时报记者 靳佳丽)一针70万元的诺西那生钠注射液、年治疗费用或上百万元的注射用阿加糖酶β......2018年,国家卫健委等五部门联合发布《第一批罕见病》目录,首次对中国121种罕见病进行确定。全球来看,目前共有7000多种单个疾病可以被视为罕见病,其中只有约5%有明确治疗手段。

《中国罕见病高值药物医疗保障研究报告》中提到,目前社会关注最高、矛盾最为集中的是罕见病高值药物的用药保障。在2017-2019年三年的国家医保目录更新中,每年都有越来越多的罕见病药物被纳入医保,仅2019年,国家医保目录就纳入了9种罕见病药物。但同时,国内在罕见病高值药物的可及、可负担路径上仍未实现突破。截至2020年10月1日,2020年在我国上市的所有16种治疗药物(针对14种罕见病)均未被纳入国家医保目录,其中有5种药物尚未公开销售;有6种药物年治疗花费皆低于10万元或已有仿制药上市;还有5种药物是5种罕见病的特效治疗药物,年治疗费用皆超过百万元且需要患者终身维持使用。

为什么要让罕见病药物进医保?医保资金占用如何解决?在目前医保以“保基本”为原则的情况下,罕见病药物的支付难题如何破解?在罕见病进医保的话题中,这样的争论不绝于耳。在缺乏国家医保支付、且没有其它可替代治疗方案的情况下,患者个人及家庭负担极其沉重,绝大多数患者都选择了放弃治疗,因病致残致死、因病致贫返贫现象严重。此外未来三年,随着我国注册审评审批的不断放开,将有更多罕见病高值药物有望在我国上市,进一步提升我国患者对药物的可及性和用药选择的多样化。然而,在罕见病高值药物尚缺乏系统用药保障的环境下,企业对是否加速推进药物在我国的注册和商业化上市将充满不确定性,如何解决罕见病高值药物的用药保障将成为无法回避的问题。

解决罕见病天价药保障,有三种路径可探索

一是基本医疗保险+多层次保障”模式,在现有基本医疗保险的框架下,实现罕见病高值药物进入国家医保目录的决策突破,让基本医疗保险率先发挥作用,带动多层次保障,实现对罕见病患者的用药保障。若能以基本医疗保险(可支付到上限中位值18万元/年)先行突破,调动另外两重基本保障的力量(大病医保可补充支付到45万/年,医疗救助可帮扶10~30万元/年),由企业以让利或慈善的形式承担一部分,患者个人负担一部分(<=8万元),基本能解决年花费百万元的高值药保障。考虑到未来政策型商保的发展(参考各地目前执行方案,对医保目录内药品可二次报销到100万元/年),年花费200万元的罕见病高值药物也将不再可望不可及。

二是“国家制定目录准入标准+地方探索落地保障”模式,作为过渡方案,由国家医保局组织成立专家委员会并制定“罕见病高值药物保障清单”,由各省积极探索用药保障机制,为全国罕见病用药保障机制的建立积累经验、打好基础。

三是“国家罕见病专项基金”模式,由国家统筹、专款专项、统一待遇水平来实现对罕见病高值药物的保障。建议在国家医疗保障局下设立国家级专项账户,由医保基金统筹划拨年度医保药品支出的0.5~2%(40~150亿元),辅以国家财政消费税(含烟草税)按医保基金出资比例的10%,即0.05~0.2%划拨(6~25亿元)、民政部联合各类基金定向配捐等,鼓励企业或个人捐赠,形成全国专项基金池,由国家医保局进行统筹管理。组建罕见病及孤儿药专家委员会,对高值药的准入进行论证和价格谈判,进行动态调整、风险共担式的管理。待遇水平的设计上,分段报销、个人负担封顶<8万/年。配套管理上,依托全国患者登记和诊疗协作网,实行五定管理,即定点登记、定点医疗机构、定点责任医师/护士管理、定点处方管理和定点药物供应。

(责任编辑:齐钰)

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