“现在我国医保主要是针对急性期治疗，但急性后期住院支付体系依然不完善，急性后期住院指的是疾病急性期治疗结束，患者生命体征处于稳定状态但仍需进行后续住院治疗的阶段。许多患者不信任基层医院，在大医院反复住院、转院，医保基金利用效率不高。”10月17日，由北京协和医学院卫生健康管理政策学院、金华市医疗保障局主办，泰康养老保险股份有限公司承办的“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题结题暨发布会在京举行。
金华市医疗保障局副局长邵宁军在会上指出，我国目前的住院医疗服务主要是按DRGs(疾病诊断相关分组)、DIP(按病种分值付费)为主体的支付方式，然而针对康复、护理类等治疗病程长、连续性服务要求高、治疗方案复杂的患者，DRGs、DIP付费方式并不适用；采取按床日支付的地区，床日标准的制定尚缺乏科学依据，不能实现精准合理付费。
为了探索解决这个问题，2021年4月22日，北京协和医学院卫生健康管理政策学院、金华市医疗保障局、泰康养老保险股份有限公司共同建立了“医保创新金华实验室”，在全国率先开展“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题研究，探讨具有康复、护理需求的长期住院病例的合理支付方式。
课题执行负责人、北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳介绍，课题组经过大量的国际国内研究、现场调研、数据分析及专家咨询，现已取得阶段性成果，基于美国患者导向模型(PDPM)，依据疾病诊断、临床特征功能评估、医疗费用等建立了“中长期康护”按床日支付的分组模型，研发了急性后期标准化评估量表和开发了评估管理信息系统等。
据悉，金华市已于8月31日出台了《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》，10月1日正式实施，中长期康护PDPM分组共根据历史住院数据等分为了53组，分组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务构成，日支付标准在210~1256元不等。收治范围包括急性期治疗病情稳定后或早期康复阶段完成后仍需呼吸道管理等持续性专业护理或低强度康复的治疗者、恶性肿瘤晚期或其他终末期患者、精神疾病稳定期患者等。患者入院后，医生将采用标准化量表评估患者身体状况、治疗需求并进行分组。
根据课题组介绍，新的支付方式得到了金华市医疗机构的积极响应，截止10月15日，金华市区50家定点医疗机构中已有39家申报开展中长期康护服务，多数为无等级医疗机构，总床位达3582张，729名参保人的中长期康护住院服务纳入PDPM床日支付系统，老年人口占比最多，患者以脑梗死/脑出血后遗症或恢复期患者、老年痴呆患者、精神分裂症患者为主。患者收治机构以基层医疗机构为主，患者的日均治疗费用也出现了下降。
北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立
“建立符合康复护理服务特点的医保付费方式，能够激发康复护理服务机构的内生动力，引导其规范医疗行为，提升服务质量，实现以患者为中心的‘价值医疗’。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立指出，在当前老龄化和围绕全人群、全周期提供健康服务的大背景下，探索精细化的、符合康复护理服务特点的医保支付方式在当前具有一定的紧迫性。金华市对符合本地实际的急性后期康复护理医保支付方式进行探索，非常具有创新精神，将为我国未来医保支付方式的改革提供宝贵的经验参考。
本次课题中，泰康充分发挥大数据先进技术和医学护理专业服务的优势，为整合型医疗照护体系的建立提供强有力支撑。下一步，北京协和医学院、金华医保局和泰康将继续深入合作，积累统一标准化的功能评估和费用数据，在大数据基础上不断完善急性后期支付方式；同时建立一套跨机构间的服务质量评价指标，夯实探索开展基于绩效付费的基础。
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