解放军总医院第一医学中心胸外科：精准狙击肺结节

(健康时报记者 董颖钰)戴上全息眼镜，鲜活的人体脏器从电脑屏幕腾空跃出。医生用手可以让脏器发生旋转，也可以让脏器的某个部分隐去。肺叶、肺段、被标注了不同色彩的血管丛和病灶纤毫毕现，仿佛触手可及……

如此科幻的奇妙场景，并非出现在3D电影，而是在解放军总医院第一医学中心胸外科手术室上演。

刘阳主任(右一)和马永富副主任医师(右二)团队实施手术

在解放军总医院第一医学中心胸外科，有一群擅长精准“狙击”肺结节的外科医生，他们拥有先进的作战理念和武器装备，还擅于绘制精准定位敌人的“作战图”，然后凭借精准的“枪法”一举击破。

手术室上演科幻场景

一双“透视眼”捕捉肺结节

处于手术状态中的这名患者，在当地医院查出右肺上叶结节，考虑早期肺癌。患者在网上了解到，解放军总医院胸外科开展了解剖性肺段切除的新技术，慕名前来就诊。

胸外科刘阳主任、马永富副主任医师等专家经过详细病情分析认为，患者磨玻璃结节位于右肺上叶后段，常规的肺叶切除对患者的肺功能损伤太大，而解剖性肺段切除能最大程度保留患者的肺功能，因此决定为其实施胸腔镜下右肺上叶后段切除术，并应用了QMR混合现实全息显像技术进行辅助。

人工智能与混合现实(MR)结合的全新手术模式，成为了此次手术的亮点。

马永富向记者介绍，混合现实技术相当于帮医生装上了一副“透视眼”，便于在术中“透视”整个脏器，进而精准定位肿瘤位置，肿瘤与其他脏器、血管的位置也清晰可辨。

如果说三维重建技术等是辅助肺部手术的“基础装备”，那么MR技术是一种锦上添花的“高级技能”。

体验混合现实技术 受访者供图

“戴着眼镜做手术，有点像看3D电影，复杂的脏器更具象化、立体化呈现在眼前，感觉非常酷。在欧美国家，MR技术已经很常见了，特别是在教学场景中使用非常广泛。”马永富说。

自2018年3月份完成全球首例医学混合现实技术辅助胸腔镜肺段切除手术以来，该院胸外科至今已完成此类手术20余例。

很多年轻人难以想象，多年以前的肺癌是如何进行治疗的。

“三十年前没有CT，不能发现早期结节，一发现就是大肿瘤，只能做全肺或肺叶切除。”马永富回忆道，在那个手术大切口时代，患者体表创口可达到20~30厘米。“甚至医生要将两只手伸进去摸，判断肿瘤在哪里，一台手术花费时间很长。”

随着CT、腔镜微创技术的开展，外科医生越来越难碰到大的肿瘤。“现在我们门诊碰到的小结节患者越来越多，大肿瘤已经非常少了。随着微创技术的发展，现在的肺癌手术切口可以小到3~4厘米，一台手术2~3小时即可完成。”马永富告诉记者。

2019年，解放军总医院第一医学中心胸外科全年手术量超过3500例，其中将近3000例为肺部结节手术。依靠现代技术，肺癌手术耗时不断缩短，患病带来的伤痛也大大减轻。

从全肺切除，到肺叶切除，再到肺段切除，胸外科手术切口越来越小。三维重建技术、荧光腔镜技术、CT定位技术、VR及MR技术，肺癌定位方式更加精准。

小结节分“段”切除

最大限度保留余肺功能

去年3月，一家三甲医院56岁的外科主任，在体检中发现左肺上叶结节，辗转武汉、上海、北京等地多家三甲医院，均因病变位置比较特殊且影像检查不明确，难以确定治疗方案。

后来，他在解放军总医院第一医学中心胸外科成功切除肺结节，解除了心头大患。

“这位患者的结节位于左肺上叶前段，最大直径只有1cm，属于混合密度的磨玻璃结节，难于定位且位置较深，手术难度很大。”解放军总医院第一医学中心胸外科副主任医师马永富向记者介绍说。

常规的胸腔镜楔形切除适用于周围型小结节，对于这位患者并不适用；如果切除左肺整个上叶，代价又太大。经专家联合会诊，手术采用了胸腔镜左肺上叶前段切除的方案。

这位五旬外科医生所接受的胸腔镜肺段切除术，是目前治疗肺结节的一种新术式，也是胸外科手术技术的前沿和难点。

“在肺叶上发现一个小结节，就好比在苹果内部发现一处黄豆大小的坏死。如果因一处小坏死把整个苹果扔掉，那就太可惜了。精准肺段切除手术，就是在保证手术安全的前提下，切除更少的肺部组织，最大限度保护患者的肺功能。”马永富副主任医师表示。

新术式的实现，受益于解剖学的进步。早前，医学界对肺的认识还停留在“人体有左右两肺，左肺有两叶，右肺有三叶”，随着解剖学的发展，一个叫做“肺段”的结构闯入了医生视野，医学对肺部也有了更精细的划分：左肺分为八个段，右肺分为十个段。

马永富副主任医师向记者讲解不同肺段位置

“如果把肺比做一棵树，肺叶就像较大的枝干，肺段就是枝干上更细的树枝。”马永富副主任医师解释。外科的解剖基础，就像作战的战略图，有了这种解剖认知，肺结节长在哪个肺段，医生将其定位，精准“狙击”即可，不必连累无病灶的肺组织。

解放军总医院第一医学中心胸外科主任刘阳介绍，这种手术实现了切口和组织切除的“双重微创”，既达到根治性切除的目的，又最大限度的保留了余肺功能。

2016年，解放军总医院第一医学中心胸外科开始实施胸腔镜下的肺段切除手术，是国内较早开展的医院之一。2017年，团队已实现全腔镜下解剖性肺段切除术的全肺段覆盖。

黄豆大的结节难探查

多项“黑科技”辅助精准定位

肺叶之间有很明显的段间平面，但是肺段之间没有。那么，发现一个肺结节，如何确定其处于哪个肺段?这成为肺段切除手术的一大难点。

“肺好比一块田地，表面上看是一个整体，但实际上分为不同区域(肺段)，有彼此的界限。静脉和血管就像土壤下的水管，每一个肺段都有专门的水管系统来浇灌。如果破坏了界限，使一个肺段下面的水管堵了，这块‘田地’就会干涸。”马永富向记者打了个通俗的比方。

肺段之间的段间平面是静脉回流的界限，切除某一个肺段前，一定要精准判断之间的界限。而借助一些辅助技术，可以快速确定肺段之间的界限。

“刚刚引进肺段手术的时候，会面临一些质疑的声音：到底有没有肺段这个结构?后来证明确实是有的。特别是三维重建技术出来之后，肺段的结构可以清晰展现出来。”马永富说。

肺部CT是对胸部做一层层的断面扫描，是二维图像；三维重建技术则是将每一层断面扫描图像重新组合，制作出肺部的三维立体图像，可以具象化显示动脉、静脉、支气管等。

马永富介绍，刚开始做三维重建的时候很困难，“就像用一块石头来做雕塑，需要一刀一刀地塑造”，有时做一个图需要十个小时，还可能会有误差。随着技术的发展，现在二三十分钟就可以做好一张三维立体图像，非常清晰，且准确度很高。

“对医生来讲，三维立体重建技术对于做肺段手术的帮助很大，可以清晰显示肺结节的位置，帮助医生精准定位出结节位置，减少手术风险。”马永富说。

荧光腔镜技术也是辨别肺段之间界限的“武器”之一。在胸腔镜下，为患者经外周静脉注入一种叫做吲哚菁绿(ICG)的安全染料，就可以显示肺段间平面。这是如何做到的呢?

原来，吲哚菁绿具有良好的稳定性和独特的荧光特性，与人体内血浆蛋白结合后，医生将荧光胸腔镜模式调为荧光模式后，就可见正常保留的肺组织染色，而目标切除的肺段未染色，二者之间的明显界限即为段间平面，外科医生可按照这一界限精准地切除肺段。

随着肺外科手术将进入腔镜时代，肿瘤的CT定位技术也发展起来，也可辅助医生定位结节位置。解放军总医院第一医学中心是国内最早开展这项技术的医院之一。

“我们会先做个CT，看结节在哪儿，用一根细长的针从体外进行穿刺，将针头固定在结节的位置，然后通过腔镜手术找到这个点，将肺结节切除。”马永富介绍。目前，团队还创新了一种无创CT定位法，即经纬定位法，一些较大的肿瘤或胸外科其他疾病，也可以适用该定位法。

“微创了还想再微创”

是外科医生的成就感所在

今年，解放军总医院第一医学中心胸外科团队又有了新目标。

“下一步，我们将对肺段再细分，研究肺段的亚段，也就是‘树梢的树梢’，开展以亚段为中心的精准肺外科手术，使肺癌手术更微创、更精准。”马永富副主任医师向记者解释：如果一个结节长在两个或多个肺段的“交叉口”，通过细分亚段，就能够以结节为中心，切除病变所在的亚段，进一步减少肺组织的切除。目前，对于肺部亚段切除手术，该院胸外科已有了不少成功案例。

马永富医师所在的肺外科学组，一年做各类肺部手术600~700例，其中肺段手术占一半以上。“新术式可以为患者带来获益，但此前国内掌握这项技术的医院并不多。”马永富告诉记者，他近年来致力于做肺段手术的推广和普及，通过学习班授课，已使很多北方地区三甲医院有能力开展这项手术。

提及胸外科未来的学科发展，马永富认为，亚专科化是一个重要的发展方向。胸部疾病主要分为肺部、食管、纵膈三大块，在解放军总医院第一医学中心，胸外科已根据疾病诊疗范畴，进一步细分为肺外科、食管外科、纵膈外科，为患者提供更具针对性的治疗。

“随着肺部疾病谱的完善，经济的发展，国民健康意识的提高，CT检查的普及化，小结节的检出率会越来越高，早期发现势必要涉及到精准治疗，如何定位和判定，如何操作，都是未来的研究方向。”马永富指出。

微中再“微”，精益求“精”——从胸外科的历史长河来看，医生一直在践行这件事。从大刀阔斧的大切口时代，到现在的“双微创”小切口时代，医生一直在不断给自己创造困难，通过“为难”自己，给患者带来更大的获益。

“微创了还想再微创，是我们执业的成就感所在。”马永富说，不光是胸外科，这也是所有外科医生的态度。