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医保支付改革背景下,肿瘤创新药使用机遇与挑战并存

2022-08-22 18:57:48来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:2022年是《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》的第一年,是夯实基础的关键年。肿瘤作为重大疾病,在医保支付改革下,对肿瘤学科高质量发展、医院绩效管理等都提出了挑战,肿瘤专科的诊疗模式也在发生转变。8月5日,由人民日报健康客户端主办,默克支持的第十四届健康中国论坛“肿瘤精准诊疗:聚焦提升患者用药保障”平行论坛在北京举办。

随着经济水平的不断提高,可以看到越来越多的新药和技术不断的纳入到医保支付范围,给老百姓带来了福利,但是又面临着另一个问题,就是医疗资源的有限性。DRG的引入是一个精细化资源分配的开始,也希望从DRG开始,把管理推向一个精细化的时代。

8月5日,由人民日报健康客户端主办,默克支持的第十四届健康中国论坛“肿瘤精准诊疗:聚焦提升患者用药保障”平行论坛在北京举办。

DRG支付改革,肿瘤诊疗模式发生转变

2022年是《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》的第一年,是夯实基础的关键年。肿瘤作为重大疾病,在医保支付改革下,对肿瘤学科高质量发展、医院绩效管理等都提出了挑战,肿瘤专科的诊疗模式也在发生转变。

“DRG支付政策和药品耗材零加成政策的实施,按项目付费方式下的药品耗材作为医院的利润中心,转变为成本中心,将加快规范化临床路径的应用,推动标准化临床病组处置程序的形成,从而提升医疗服务的质量、效率和透明度。”国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策部主任董四平表示,支付标准的测算基于历史数据,难以前瞻性地对新技术、新药物的应用成本予以必要的补偿。例如肿瘤创新药的经济可及性会受到较大影响。为此北京市出台的关于DRG付费新药新技术除外支付管理办法是完善DRG支付政策的一项有益探索。

董四平主任介绍,“在DRG/DIP医保支付的背景下,医院在做战略方面的调整,医生也同时要对自己的诊疗行为进行优化,在确保医疗安全与质量的前提下控制成本。近几年有个比较热门的词——价值医疗,它是一个简单的公式,分子是医疗质量,分母是医疗成本。在这个公式框架下,一方面,如果DRG/DIP一味的控制成本,导致医疗质量的下降速度快于成本的下降速度,那么医疗价值是得不到提高的。无论是医院还是医生,在医保支付资源有限的前提下,保证质量和安全不滑坡,是一个根本。另一方面,肿瘤创新药的应用即使增加了成本,但如果医疗质量和安全提升的更快,那么对于患者而言医疗价值也是得到了提升的。因此,我们应该建立基于价值医疗理念的DRG/DIP支付政策,提升肿瘤创新药物的经济可及性。”

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国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策部主任董四平

7月13日,北京医保局发布《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》,通知中明确,兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品,可以独立于DRG付费模式之外支付。北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅指出,“北京目前也在DRG支付方式改革中探索一些有利于高价值创新的配套政策”。

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北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅

医保改革落地执行中,肿瘤创新药使用机遇与挑战并存

中国人民解放军总医院肿瘤内科主任医师白莉教授在会上指出,“目前医保支付限定条件以说明书为主,而药品说明书信息往往滞后于临床指南,患者可能面临着药品医保认定困难的情况。在医保落地执行的过程中,如何提高肿瘤患者的药品可及性、治疗时效性,是肿瘤精准诊疗须重点解决的困境。”

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰谈到:“目前医保支付限定尽可能的做到和说明书一致,但还有一个情况也要考虑到,就是说明书的更新需要大量的临床试验支持,一些循证证据并不会那么快落实到说明书中去,所以有时候问题更多的是在超适应症的抗肿瘤药如何规范的使用”。

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首都医科大学宣武医院药学部主任张兰

推动精准诊疗,提升患者用药保障

在医保支付改革环境下,医疗机构该如何保障患者用药?

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浙江大学肿瘤研究所所长张苏展远程连线发言

浙江大学肿瘤研究所所长张苏展对此表示,“精准治疗的前提实际上需要有精准的检测和诊断,才知道哪些病人是适合用这个药的,这样才有可能产生较好的治疗效果。这也能体现药品的经济性。那么在DRG的付费中,可能今后要考虑一些诊疗方案,能够提供更为精准的诊疗。”

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第十四届健康中国论坛“肿瘤精准诊疗:聚焦提升患者用药保障”圆桌环节

对此,中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任曲秀娟表示,“精准医疗的大概念是优化人群,提升疗效,延长生存。在新的政策下,怎么提高药物可及性?首先,既然是精准治疗的药物,就要涉及到精准检测,所以第一步的检测,在所有患者初治时都应该做,包括肠癌当中的RAS、RAF、MSI等;我想未来随着检测的规范化使用,会为越来越多的患者提供精准治疗的机会。其次,作为临床医生,要注意做好几点工作,一、要按适应症用药;二、要在指南的指导下合理用药;三、控制好不良反应,注意随访;四、不断学习并熟练掌握DRG和新医保的相关政策。”

北京协和医院药剂科主任张波谈到,“创新药物的使用需要结合临床、患者的需求。要强调抗肿瘤药物的规范化和个体化的治疗以及药物治疗后的效果评估。这也是国际上多学科诊疗给我们一个非常大的启示,作为药学专业人员,我们也非常愿意同医保专家、临床专家一起努力来提升癌症患者的生存期和生活质量。”

DRG/DIP支付方式改革、医保支付限定条件变化,对肿瘤专科医院管理、肿瘤诊疗模式、患者用药保障等都提出了新的挑战。政策和临床都在寻找医保支付改革中的平衡点,为患者降费的同时,也保障好创新药的可及性。同时也需要卫生主管部门、在座的各位专家、媒体以及社会各界的共同努力聚焦肿瘤规范化诊疗,探索提升药物可及性路径。

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(运营:周欣雨)

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