(北京朝阳医院科研处副教授李典耕，第五届国之名医/人民名医-青年新锐称号获得者)目前我国糖尿病患者约1.5亿，18岁以上人群患病率已达11.2%且持续上升，而糖尿病肾病在糖尿病患者人群中的发生率为20%～40%①，需要引起每一位糖尿病患者的警惕。
右一为作者。作者供图
什么是糖尿病肾病?
我们都知道，患上糖尿病后，时间一长，全身的血管都会受到一定程度的损伤。未经控制的高血糖会增加氧化张力、使各种蛋白质糖基化，对血管造成长期伤害，而且是弥漫性的。
糖尿病肾病，是由于长时间患糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，表现为蛋白尿以及肾小球滤过率进行性降低。
糖尿病肾病有哪些表现?
糖尿病肾病早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现微量蛋白尿。中晚期主要症状为高血压、水肿、泡沫尿、大量蛋白尿、GFR下降，可合并贫血等。
具体来说有这五大症状，需要留意。蛋白尿：尿液呈现泡沫外观或过度起泡。水肿：水肿通常在早晨产生于眼睛的四周围；之后可能出现在小腿、脚踝等下肢低垂部位。高血压：到糖尿病肾病阶段时血压多升高，高血压能加重肾脏病变和肾功能的恶化，因此监测和控制高血压至关重要。贫血：有明显氮质血症的糖尿病肾病患者，可有轻到中度的贫血。肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，就会出现氮质血症、肾功能不全。
需要注意的是，蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍，同时还表示全身血管内皮功能障碍并发现其与心血管并发症密切相关。因此，糖尿病患者一旦出现蛋白尿，需警惕和防治心血管并发症。
哪些危险因素更易引发糖尿病肾病?
临床中经常有人会有这样的疑问“为什么患病的是我?”对于糖尿病肾病来说，跟多种因素相关，总结下来有五大危险因素需要引起重视。
遗传易感性：遗传因素可能是糖尿病肾病发病率及病情严重程度的重要决定因素。若糖尿病患者的同胞手足或父母之一具有糖尿病肾病，则其本身发生糖尿病肾病的可能性明显增加。所以，具有明显遗传易感性的患者，日常生活中就需要格外注意，预防其他高危因素的叠加影响。
年龄与病程：一般来说，2型糖尿病患者年龄越大、病程越长，发生白蛋白尿的风险就越高。血压：血压较高与随后发生糖尿病肾病相关。血糖：血糖控制不佳(糖化血红蛋白较高)更易发生糖尿病肾病。肥胖：在糖尿病患者中，BMI居高与慢性肾功能不全的风险增加相关。
糖尿病肾病如何预防?
糖尿病肾病的预防，需要从饮食、血糖控制、运动、并发症预防和自我监测等多方面综合管理。
饮食控制方面，保持清淡的饮食，控制碳水化合物的摄入，少食富含胆固醇的食物，而要多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物(主要为动物油脂)和脂肪酸的食物(如植物油及深海鱼油)，多食纤维素多的蔬菜，如青菜、芹菜等，牛奶以脱脂牛奶最佳。
严格控制血糖能明显延缓糖尿病肾病的病程进展，空腹血糖应<6.1mmol/L，餐后血糖应<8.0mmol/L。对于尿蛋白不多的患者，可适当参加体育锻炼以增强体质，低强度、短时间的散步较好；尽可能在饭后1～2h进行运动；空腹太久，不可以进行长时间运动，以免引起低血糖。
另外，需要留意观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，定期化验尿常规、尿比重、尿微量白蛋白等。
糖尿病肾病需要做哪些检查?
尿白蛋白排泄率20～200μg/min是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当尿白蛋白排泄率持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)即诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾病晚期内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。肾小球滤过率增加以及超声测量肾体积增大符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时肾小球滤过率明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
需要注意的是，糖尿病患者临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，同时也要排除其他原因引起的肾功能不全。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。
出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到显性蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病患者，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。
糖尿病肾病如何治疗?
糖尿病肾病，虽然危害性大，但必须强调的是，糖尿病肾病可防可治。除了早期定期筛查外，规范一体化的综合管理，可有效防治糖尿病肾病。
结合临床经验，给大家以下几点建议：
控制血糖。糖基化血红蛋白应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学，减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
控制血压。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。
饮食疗法。高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
终末期肾脏病的替代治疗。进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。
器官移植。对终末期糖尿病肾病的患者，肾移植是最有效的治疗方法，在美国约占肾移植患者的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者5年存活率仅43%。胰肾双器官联合移植有可能使患者糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此患者的生活质量优于单纯肾移植者。
参考资料：
①中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志，2021，13(4)：315-409
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