(健康时报记者 毛圆圆)2020年以来，在糖尿病学领域发布了两份最新共识——《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》和《中国成人T2DM合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》，为2型糖尿病患者(T2DM)在血糖控制、合并并发症后用药等问题上，有了更精细化、个体化的规范和建议。
在8月28日~30日由中国民族卫生协会主办的“2020内分泌代谢疾病前沿进展高峰论坛”上，中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科主任医师李焱、河北医科大学第二医院内分泌科主任张力辉教授对这两份共识进行了解读。
李焱教授：新共识建议一般成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%
不同学术组织制定的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标存在较大差异。比如中华医学会糖尿病学分会(CDS)推荐HbA1c的控制目标为<7.0%；美国糖尿病学会(ADA)推荐HbA1c的控制目标为<7.0%；国际糖尿病联盟(IDF)推荐HbA1c的控制目标为<7.0%；美国临床内分泌医师学会(ACCE)推荐HbA1c的控制目标为≤6.5%；美国内分泌学院(ACE)推荐HbA1c的控制目标为≤6.5%；美国内科医师学会(ACP)推荐HbA1c的控制目标为7.0%~8.0%。
“降糖治疗规避风险是正确的，但同时不应忽视降糖治疗的获益！”李焱教授谈到，新推出的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》基于英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结果，HbA1c<7.0%可兼顾大血管、微血管获益与不良事件风险之间的平衡，因此，推荐一般成人T2DM患者、使用胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者HbA1c<7.0%。
不过，《共识》也提出，HbA1c控制目标应遵循患者为中心的个体化原则。比如年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并心血管疾病(CVD)的2型糖尿病患者和计划妊娠的糖尿病患者，建议糖化血红蛋白的控制目标为<6.5%；低血糖风险较高的2型糖尿病患者，推荐糖化血红蛋白控制目标为7%~9%；健康状况良好的老年患者，建议糖化血红蛋白的控制目标为<7.5%；健康中度受损的老年患者，建议糖化血红蛋白的控制目标为<8.0%；健康状态差的老年患者，建议糖化血红蛋白的控制目标为<9.0%。
张力辉教授：二甲双胍依然是合并心肾疾病糖友的一线降糖药
“2型糖尿病易合并心肾疾病，而心肾疾病又是2型糖尿病患者致残和致死的主要原因！” 张力辉教授谈到，中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病患者心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%，心血管疾病(CVD)是T2DM患者最主要的死亡原因；国内一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并有慢性肾脏病(CKD)。
近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用之外，还具有心血管和肾脏获益，因此，在2型糖尿病合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。
“关于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)或慢性肾脏病(CKD)患者的一线降糖药物，目前不同学术组织制订的指南或共识有不同的推荐。最新推出的《中国成人T2DM合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》基于国内外多项权威研究，建议2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危、HF或CKD患者，如果没有禁忌或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中。” 张力辉主任介绍，不过，为确保临床用药的安全性，《共识》不推荐T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲双胍治疗；2型糖尿病合并急性HF患者处于应激状态，建议胰岛素治疗。
对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危患者 不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在二甲双胍的基础上加用具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。
对2型糖尿病合并心力衰竭患者 《共识》推荐，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应加用SGLT-2i，若患者在联合SGLT-2i治疗3个月仍然不能达标，可启动不包括噻唑烷二酮类药物的三联治疗。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 《共识》推荐不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应加用SGLT-2i；若患者不能使用SGLT-2i，建议选择联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA；若患者在联合SGLT-2i治疗3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。
“需要提醒的是，ASCVD和HF患者对低血糖的耐受性降低，CKD患者易发生低血糖，因此，对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者，应特别注意防范低血糖，从小剂量开始用使用药物、加强血糖监测、放宽控糖目标等等。” 张力辉主任说。
（运营：张爽）
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