中山大学肿瘤防治中心肝胆胰科何伟
拿到病理报告，患者一般是看不明白其中的内容，但又非常想知道自己到底是什么情况，总是会追着医生反复咨询……今天，专家来帮大家梳理肝癌病理报告中，最值得关注的重点内容有哪些?
l肿瘤细胞的类型。
l肿瘤数目和大小。
l肿瘤分化程度。
l癌栓。
l微血管侵犯(MVI)。
l卫星结节。
l手术切缘。
l淋巴结转移。
以上因素可以用来帮助预测肿瘤的生长和扩散可能性，但存在高危因素并不绝对等同于很快会复发或者恶化，没有高危因素也不代表可以放松警惕。
对于以上重点，常见的问题包括：
1.什么是肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌、转移癌?
肝脏由多种不同的组织细胞构成，包括肝细胞、胆管细胞、血管上皮细胞等。肝癌是一个统称，病理报告会描述肿瘤来源的细胞类型，而不同来源的恶性肿瘤在临床的表现，治疗方法和预后上具有很大的差别，细分为：
l肝细胞癌：肿瘤来源于肝细胞，常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等，肝细胞来源的肿瘤占肝癌的大多数。
l胆管细胞癌：肿瘤来源于肝脏中的胆管细胞，腺癌最为常见。
l混合细胞癌：肿瘤中既有肝细胞的成分，也有胆管细胞的成分。
l肝转移瘤：发生于肝外的恶性肿瘤细胞，通过血流等途径扩散转移到肝内而形成的肿瘤，具体的病理类型和肝外病灶的类型有关。最常见的肝转移瘤为结直肠癌肝转移。
2.肿瘤数目和大小有多重要?
准确记录的肿瘤数目和大小可以反映肝内病灶的严重程度，也影响了肿瘤早中晚的分期。需要注意术前CT或MRI报告的肿瘤数目和大小，与病理报告中描述的可能有出入。
3.分化意味着什么?
分化是肿瘤细胞恶性程度的等级，病理医生通过显微镜下观察肿瘤细胞的异常程度来判断。
肝癌可以分为3个等级：高分化、中度分化或低分化，另外国际上也可依据Edmondson-Steiner分级按分化程度从好到差分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
高分化意味着肿瘤细胞和正常细胞更相似，低分化意味着肿瘤细胞显得更原始、更野蛮，所以低分化的肿瘤通常生长或扩散更快。
4.癌栓是什么?
如果肿瘤细胞侵犯进入血管或者胆管中生长，当肿瘤增大到一定程度，就可以在CT、MRI或者手术标本中通过肉眼看到管道内的肿瘤，称为癌栓。
一旦肿瘤侵犯血管或胆管形成癌栓，意味着肿瘤细胞容易通过血流或者胆管扩散转移到肝脏其他位置或远处的器官。即便手术切除可见的肿瘤和癌栓，体内仍然存在已经游离的肿瘤细胞，术后复发的风险也很高。但这并不意味着肿瘤绝对已经扩散或无法治愈。通过术后的辅助治疗，能在一定程度上减少复发风险。
5.微血管癌栓(MVI)是什么?
血管癌栓指肉眼可见的侵犯血管癌栓，而MVI主要指肉眼不可见，但在显微镜下观察到在细小的血管腔内的癌细胞团。MVI提示少数的肿瘤细胞已经侵犯到细小的血管，患者术后也有较高的复发风险。
这些细小的MVI可能分布于肿瘤旁的不同位置，而显微镜下的检查只能取几个位置抽样观察，如果取材不全，检出率也会受到影响。据统计，肝癌MVI的发生率为15%~57.1%。
6.卫星结节是肿瘤吗?
卫星结节也被描述为子灶，顾名思义，主要是指主要的大肿瘤周围的正常肝组织内，出现的肉眼或显微镜下可见的小癌灶。有人认为卫星结节是起源于MVI，当MVI和卫星结节不易区分的时候，可诊断为卫星结节。
出现卫星结节说明肿瘤开始向外播散，可能导致手术无法彻底切除全部肿瘤，因此，卫星结节也与术后复发相关。
7.如果我的报告提到MVI，卫星结节，意味着什么?
这些结果提示患者是否具有较高的术后复发可能性。大部分的肝癌复发出现在术后2年内，对于高风险患者，医生可能会更密切地安排复查随访。如果不幸复发，也能够尽早发现肿瘤，及时治疗，仍然可以有效的控制肿瘤，改善患者的预后。
8.切缘是什么?切缘阳性意味着什么?
外科医生为了尽可能地将肿瘤切除干净，会在距离肿瘤一定范围的位置将肿瘤和周围的肝组织一并切除。病理医生在标本上进一步检查，确认切线位置的肝组织中是否有残留的肿瘤细胞。如果切缘可见肿瘤细胞，或者切缘阳性，意味着肝脏中可能还有肿瘤没有切干净。
大部分情况下，外科医生为了达到肿瘤治疗的根治性，会保证足够的切缘。只有在少数情况下会出现切缘阳性的情况，例如肿瘤侵犯范围较大，数量多，无法彻底切除肿瘤；或者由于肿瘤与周围重要血管、胆管等组织关系紧密，为了保护重要管道和器官，无法保证足够的切缘。在切缘阳性的情况下，患者应该与医生沟通，考虑后续的治疗办法。
9.如何看淋巴结是否有转移?
淋巴结是否有转移是影响肿瘤分期的重要因素，其中淋巴结转移的数目更关键。
肝细胞癌较少见淋巴结转移，切除的标本中可能不包括淋巴结。而胆管细胞来源的肝癌较容易出现淋巴结转移，外科医生会切除特定位置或者可疑的淋巴结，送由病理医生判断是否有转移。
病理报告包括清扫的淋巴结具体大小和位置，例如门静脉旁，胆总管旁等。淋巴结的数目以简洁的分数形式表示，例如3/12，分母12表示送检了12枚淋巴结，分子3表示其中3枚淋巴结有转移。
10.报告提及的肝纤维化、肝硬化结节意味着什么?
大部分的肝癌与病毒性肝炎相关，其中以慢性乙型、丙型病毒性肝炎占大部分。慢性肝炎会导致肝脏反复炎症和修复过程，造成肝脏纤维化并慢慢变硬，形成大小不等的肝内结节，这个过程通常持续20年。部分肝硬化结节可能会发生恶变，形成肝癌。因此，肝癌的患者往往同时伴有肝硬化的情况。肝硬化会影响肝脏的正常生理功能。
对于有肝炎的患者，病理报告中还会描述肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度，由轻到中分别按G0～G4分级和S0～S4分期。这些结果提示患者需要关注肝功能变化的情况。
11.报告中提及的异形增生结节、上皮内瘤变是什么?
肝癌的形成是细胞逐渐由正常到异常改变的过程，在不同阶段表现为特殊的形态，这些形态可称为癌前病变。报告中会描述所见的各种形态，如果已经明确恶性肿瘤的诊断，患者并不需要过多关注癌前病变。
12.特殊检查是什么，例如AFP、CD34、CK19、CD10?
除了通过肉眼和显微镜观察肿瘤细胞的形态结构，病理医生还需要用特殊的肿瘤标记物来协助诊断肝癌，称为免疫组化检查。这些标记物主要用于诊断肿瘤的来源，因此主要是供医生参考，患者通常不需了解。
提醒注意：少数情况下，如果肿瘤类型难以通过常规的检查确定，就需要补充用到更多的免疫组化标记物来明确诊断。进行额外的免疫组化检查可能需要患者补充检查费，同时也会延迟病理报告的发放。
总而言之，病理报告是患者在肿瘤的诊断和治疗中非常重要的资料，记得妥善保管，理解病理报告中的重点内容也便于患者和医生充分地沟通病情、安排治疗和随访。
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