(健康时报记者 张彦婷)医保基金管理问题多发，欺诈骗保屡见不鲜。健康时报记者根据各地医保局公开的案件梳理发现，涉嫌骗取医保基金的医院通常有几种套路：诱导住院、无入院指征住院、诱导购药；伪造病历、虚假病历、病程记录不严；违规摆放销售社会保障卡个人账户支付范围外的生活用品等。
全国人大代表、广东国鼎律师事务所主任朱列玉告诉记者，骗取医疗保险案件屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素，也有参保群众和医疗保险定点医院、定点药店主观认识不足的问题。
国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起施行。作为我国医保基金监管领域的首部行政法规，意味着医疗保障基金使用监管即将纳入法制化轨道。
图片来源于国家医保局。
刷医保卡购买方便面、矿泉水、手纸
“国大药房民强店等医保定点药店，可以用医保卡购买大米、手纸、洗衣液等生活用品。” 据沈阳市医疗保障局信息，有居民认为这是一种骗保行为。
经沈阳市医疗保障局查实，药店确实摆放着通化德济参药业有限公司生产的粳米和沈阳珂利尔卫生材料有限公司生产的相关产品。执法人员要求该药店提供相关产品备案材料及销售证明，发现相关产品备案证明材料与实际产品标签不符。执法人员针对此类问题，把相应情况反馈给市医疗保障局。
4月9日，沈阳市医保局会同沈阳市市场监督管理局集体约谈了国药控股国大药房、成大方圆、天士力等16家连锁药店。明确：粳米、洗衣液、面巾纸等生活用品立即下架，不允许销售。
4月16日，据黔西县医保局信息，2020年黔西县医保局根据市局转办案件线索调查发现，该县九芝堂大药房存在违规为参保人员刷医保卡购买方便面、矿泉水、红牛饮料等现象。目前，当地医保部门已取消该药店定点零售药店资格，且3年内不得再次申报；追回违规为参保人员刷医保卡购买的生活用品，并处5倍违约金。
诱导住院、无入院指征住院、诱导购药
2020年12月，安徽省太和县多家医院被曝光以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金。
“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。” 安徽省太和县办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
“事实上，医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。
朱列玉认为，目前骗取医疗保险案件由医疗保障局进行调查与整治，如发现犯罪线索，则移送至公安机关处理。但医疗保险基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱、医疗机构逐利动机难以根除、部门联动有待加强等原因，骗取医疗保险案件才会屡禁不止。
伪造病历、虚假病历、病程记录不严
3月26日，国家医保局曝光了2021年第二批共10起欺诈骗保典型案件，涉及山东、广东、黑龙江、吉林、四川等地。
涉案金额最大的是吉林长春农安县鸿泰医院涉嫌骗取医保资金105.9万。农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金，涉及1058991.06元。当地医保部门处理如下：1.追回鸿泰医院违法所得医保资金；2.解除鸿泰医院医保定点服务协议；3.将该案移交公安进一步处理。目前，该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。
2020年大方县医保局根据举报线索调查发现，该县马场镇桥上村卫生室村医李某某通过伪造门诊补偿资料、上传虚假信息等骗取医保资金，涉及金额31万余元。目前，当地医保部门已取消该村卫生室定点医疗机构资格，并将李某某违法所得医保资金全部追回。同时，大方县人民检察院依法以涉嫌诈骗罪对李某某批准逮捕。
国家医保局基金监管司司长黄华波在接受八点健闻采访是透露，在工作中感受到的迫切问题之一是法律法规相对滞后的问题。此前，一些涉及医疗保障基金使用的违法违规问题，是欺诈骗保还是一般违规，是主观故意还是无意过失等，判断、定性和处理都缺乏具体标准，不同地方在处理处罚过程中自由裁量权较大、随意性较大，处理畸轻畸重问题比较突出。
为了保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，2月19日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确指出，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
朱列玉建议，针对骗取医疗保险行为的特殊性，建议增加区别于普通诈骗罪的“社保诈骗罪”，将单位列入犯罪主体中予以惩戒，充分发挥刑罚的威慑功能，从刑法角度预防和打击单位骗取医疗保险行为的发生。此外，由监察委员会调查骗取医疗保险案件，强化监督问责，将案件的调查与惩处落到实处。
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