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女子买保险后患癌索赔60万被拒赔,法官找到两个关键“漏洞”

2021-03-18 11:21:22来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:2019年3月,南京市民宓女士购买了2份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。但其向保险公司提出理赔申请时,对方称合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿,宓女士将其诉至法庭,最终法院判决保险公司全额赔付。

健康时报记者 李曌懿 呼梦瑶

2019年3月,南京市民宓女士购买了2份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。但其向保险公司提出理赔申请时,对方称合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿,宓女士将其诉至法庭,最终法院判决保险公司全额赔付。

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保险公司没有尽到明显的提示义务

健康时报记者在中国庭审公开网查到了一起原告为宓女士、被告为弘康人寿的健康保险合同纠纷,该案件开庭时间为2021年3月15日。

法院认为,本案中弘康人寿在保险合同的等待期条款中,仅对首次患该合同约定的重大疾病、初次患该合同所列设的重大疾病等部分的语句进行了加粗加点的方式进行提示。但是对“等待期是指本合同生效或最后复效日期180天内,本公司不承担保险责任,本公司向您无息返还已交保险费,本合同效力终止,这180天时间被称为等待期”等关键语句未加粗加点。

本案中,南京玄武区人民法院金融庭庭长黄彦杰接受媒体采访时表示:“(保险条款约定)合同签订之后,等待期之内如果发病是免赔的,这样就免除了保险公司的责任,我们认定这是一个免责条款。”黄彦杰认为,保险公司首先要对条款做到一个提示义务,比如加黑、加粗、加虚线等等,足以引起投保人的注意;第二,在签订合同的时候,保险公司也要对免责条款,通过口头或者书面的形式,向投保人进行释明。

同时,法院指出,弘康人寿也未能举证证明其已对该条款尽到了口头说明或者书面说明的义务。故双方保险合同中的等待条款不产生法律效力。

保险公司无证据表明其在180天内发病

除了免责条款的认定,本案理赔认定的另一个关键点就是“等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于发病。

保险条款中没有描述等待期发生症状除外,且保险公司没有证据证明结节与癌症有直接因果关系,因此拒赔不合理。在理赔上对条款理解存在分歧,这是保险公司互相抄条款的弊病。尤其是对于一些在重疾险经营上经验不足的公司,很容易抄到条款上的“坑”。

法院认定,原告于2019年7月在等待期诊断出肺部磨玻璃结节不能认定为发病,而应认定原告在等待期后的2020年7月21日诊断确诊肺癌为合同约定的发病。最终法院判决,扣除已支付的保险费退款15066元,弘康人寿应在判决生效之日起10日内支付宓女士保险金58.49万元。

律师提示 购买重疾险这四点要注意

根据《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”

北京中闻(天津)律师事务所专职律师李培培介绍,保险公司的保险合同都是制式的格式合同,在签订合同的过程中,保险公司应该就合同的犹豫期、等待期、免责条款、保障责任等重要信息进行提示。“这些内容在保险合同的条款里面,一般都会用黑色加粗字体标注,所以,作为消费者,在拿到纸质合同之后,要特别注意查看这些内容,这是跟我们的权益密切相关的信息。”

李培培律师提示,购买重疾险应注意以下四点:

首先,对于消费者而言,一定要如实的进行健康告知。健康告知就是提示消费者回忆自己的健康史,如果曾经出现过问题中描述的情况,要如实进行告知。

实践中也有很多保险业务员为了让客户签单,跟客户说“不告知也没事儿,保单生效后两年也会赔”,消费者千万不要抱有侥幸心理,在大数据的当下,没有什么就医记录是可以隐瞒的。

第二,对于产品而言,要注意详细了解清楚缴费时间、保障期间、保障责任这些具体内容,做到清清楚楚投保,明明白白消费。

第三,身体出现疾病及时就医,跟医生如实阐述病情,尽量避免模棱两可的陈述。

最后,保险公司拒赔后,注意保留好双方沟通的记录,保留好住院花费的票据,自行解决不了纠纷时,及时寻求法律的帮助。

(责任编辑:齐钰)

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