当前位置:首页 > 医药 > 热点 > 正文

2片药量变成20片,广西男子遭错开10倍药量致病危

2020-09-18 17:58:07来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:广西男子遭医生错开10倍药量住进重症监护室。今年4月,广西医科大学第二附属医院皮肤科某医生给患者误开了10倍剂量的雷公藤多苷片,致使患者遵医嘱服药后,发生严重药物不良反应,进了重症监护室。

(健康时报记者 赵萌萌)广西男子遭医生错开10倍药量住进重症监护室。今年4月,广西医科大学第二附属医院皮肤科某医生给患者误开了10倍剂量的雷公藤多苷片,致使患者遵医嘱服药后,发生严重药物不良反应,进了重症监护室。

\

针对孙先生妻子发出的质疑,9月17日晚间,广西医科大学第二附属医院发布声明称“患者及家属单方通过媒体反映的‘过量服药事件’情况基本属实”。

一次2片写成20片,医生误开10倍剂量雷公藤制剂

4月13日,50岁的孙先生因皮肤瘙痒,到广西医科大学第二附属医院皮肤科就诊。孙先生在二附属医院的门诊初诊病历以及药房出单显示,孙先生系湿疹复诊,以往有糖尿病,医生为他开了多种药物,其中一种为雷公藤多苷片,共9瓶,每瓶含有每片10mg的药物共50片,每日服用2次,每次服用20片。

\

孙先生服用后,三天后皮肤病的症状并没有任何好转,身体开始出现胸闷、恶心、乏力等症状,而且身上出现了浮肿现象。

4月16日,孙先生再到该医院就诊,因病情严重被安排立即进入ICU进行抢救,此后“昏迷15天,5次休克,曾经严重致心跳停止,经20天及时抢救,才脱离了生命危险。”

住院5个月以后,孙先生的身体状况有了好转,可以下床走路,偶尔会出现头晕,就在这个时候,孙先生妻子从医生那儿获悉自己丧失了性功能,并且医院的救治只能这样,已经尽全力了,再没有好转只能去其他医院看看了。

广西医科大学第二附属医院称,患者目前仍在医院康复治疗中,并不存在催病人出院的情形。患者仍在医院接受康复治疗,各项指标已基本恢复至发病前状态,医院对该事件给患者造成的伤害深表歉意。目前,医院已对原有诊疗流程中存在漏洞进行了及时整改,以避免类似事件再次发生,最大程度保障病友生命安全和利益。

雷公藤是中毒事件最多的中草药之一

“雷公藤是一种中草药,从它里面初提的一个成分,叫雷公藤多苷,而雷公藤多苷片的主要成分就是雷公藤多苷,用来治疗类风湿关节炎以及系统性红斑狼疮等是有一定的疗效的,能够达到消炎、镇痛以及控制疾病发展的作用,皮肤科也经常会选择用来治疗皮疹。”北京大学第一医院风湿免疫科副主任医师李光韬表示,雷公藤多苷副作用也是比较明显,对于肝肾、性腺影响较大,尤其是对性腺的影响,所以在育龄期的女性用了雷公藤会导致月经紊乱,甚至闭经,对于类风湿的病人,我们大部分都选择绝经后的病人应用。

李光韬介绍,由于糖尿病这样慢性病也是肝肾功能不全的常见原因之一,所以像孙先生这样的糖尿病患者使用这种有肝肾风险的药物更应该格外谨慎。

2008年《四川生理科学杂志》发表辽宁省中医药研究院王月敏、张世良等署名文章《雷公藤的毒性研究及对策》,文中称,雷公藤是近半个多世纪以来报道发生中毒事件最多的中草药之一,2015年版的《中国药典》中已经将其移除。

对于为何会开出如此大剂量的处方,李光韬表示,“这件事情最大的可能就是因为信息系统中默认单位为片,医生在选择时本能地将剂量写成了20毫克,但因为系统默认为片,所以打出来的处方变成了20片。事后没有仔细核对,直接签署处方,患者拿处方到药房拿药,药剂人员也没有认真核对,就这样一张错误的处方就出来了。”

李光韬介绍,正常情况下,医院的处方系统都应该出现风险提示,进行限制。同时,药房药师也应该对处方加以核对,对于有配伍禁忌或超剂量的处方,也应该会拒绝调配,避免出现此问题。

(责任编辑:孙欢)

网友评论

  • 微信

    因专业而信赖

  • 微博

    微健康,随时随地不随意

  • 手机报

    轻松看健康

×

分享到微信朋友圈