“目前对于非胃肠道肿瘤和非新冠危重患者药物预防和治疗优先选择方便、快捷、安全有效的新型口服抗凝药。”四川大学华西医院血管外科主任赵纪春教授表示，新冠患者需要先进行VTE风险和出血风险评估，对于高危静脉血栓栓塞症风险，无或者低出血风险人群，需要进行抗凝药物预防，对于已发现静脉血栓栓塞症尤其早期小腿深静脉血栓的患者，需要及时进行抗凝治疗，以阻止深静脉血栓发展成肺栓塞。
赵纪春教授，四川大学华西医院血管外科主任、国际血管联盟中国分会(IUA-CC)副主席
在临床上，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结，血栓形成后会阻塞静脉血管，导致静脉血回流障碍。如果没有给予及时的抗凝治疗，在深静脉血栓形成的急性期，血栓可以由深静脉脱落，经静脉血液循环进入肺动脉，导致肺栓塞，危及生命。临床上将深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)两种情况一并称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
新冠肺炎与静脉血栓栓塞事件最早以病例报告的形式是在2020年3月提出。在我国的住院患者中，内科住院患者36.6%为静脉血栓栓塞症(VTE)发生的高风险人群，而在外科发生率更高，甚至超过50%。①赵纪春教授强调，“新冠感染者在确诊新冠后，深静脉血栓形成的风险增加5倍，肺栓塞风险增加33倍。如此高发生率的疾病，应该引起我们的重点关注。”
瑞典一项研究对100多万名新冠病例进行了数月的追踪和观察，以确定新冠是怎么影响感染者康复后出现血栓风险的。研究结果表明，人们在感染新冠后的几个月内，深静脉血栓形成和肺栓塞的风险有明显增加。研究人员发现，感染者在确诊新冠30天内，深静脉血栓形成的风险增加5倍，肺栓塞风险增加33倍，一般性出血事件风险增加了大概2倍左右。与未感染新冠的人相比，出血风险则升高持续2个月，深静脉血栓形成风险升高持续3个月，肺栓塞风险升高持续半年。虽然重症感染者形成血栓的风险更大，但轻症感染者血栓形成的风险也会增加。可见，新冠后遗症会增加血栓的风险。②
根据MICHELLE研究，新型口服抗凝药(NOAC)利伐沙班用于COVID-19患者血栓预防的临床试验结果已于2021年底发表于Lancet杂志。这是一项开放标签、多中心、随机、临床对照研究，针对的是具有高VTE风险(IMPROVE评分≥4分或IMPROVE评分为2或3分且D-二聚体>500 ng/ml)、在住院期间已接受低分子肝素/普通肝素抗凝治疗的COVID-19患者。共320例符合条件的COVID-19住院患者入选，在其出院后随机给予利伐沙班10 mg/d(n=160)或安慰剂(n=160)治疗35天。主要终点事件定义为症状性VTE、VTE相关性死亡、心肌梗死、非出血性卒中、主要肢体血管事件(MALE)、心血管死亡或35±4天内的全因死亡。主要安全性终点为ISTH标准定义的大出血事件。
图5：MICHELLE研究主要有效性和安全性终点结果
MICHELLE研究结果显示，利伐沙班组主要终点事件发生率为3.14%(5/159)，安慰剂组主要终点事件发生率为9.43%(15/159)，利伐沙班组主要终点风险显著下降达67%(HR 0.33；95%CI：0.12~0.90，P=0.03)；两组均未发生大出血事件(图5)。这是第一项证实COVID-19住院患者在出院后口服低剂量利伐沙班抗凝治疗能改善临床结局的RCT研究。
赵纪春教授建议，关于奥密克戎感染发病期和危重症患者与静脉血栓栓塞症的相关性，需要密切关注和深入的研究，但静脉血栓栓塞症风险及其预防仍然需要重视：新冠感染患者VTE风险和出血风险评估并采取相应分层预防全程管理才能整体降低静脉血栓栓塞症发生率。
参考资料：
①Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-dischargethromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19(MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised,controlled trial
②Risks of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, andbleeding after covid-19: nationwide self-controlled casesseries and matched cohort study
（运营：孙欢）
网友评论