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90年雷打不动的传统:北京协和内科大查房

2021-02-04 11:02:39来源:健康时报网|分享|扫描到手机

(健康时报记者李超然高瑞瑞)“病例是一名危重型系统性红斑狼疮患者,2020年11月25日入院,12月25日出院,主要表现有……本次大查房我们将对此病例的脏器受累情况与治疗做一下讨论……”

周三下午1点半,在北京协和医院远程医疗中心报告厅内,每周一次的“内科大查房”开始了。

“内科大查房”,是协和建院90多年来雷打不动的传统,也是协和的特色制度之一,从一个又一个病例讨论中,一代又一代协和医生得以感受临床的魅力和窥探医学的奇妙,在临床之路上不断成长。

重症系统性红斑狼疮患者的急诊抢救

2020年11月25日,北京协和医院急诊抢救室接收了一名危重患者。

意识障碍、双肺弥漫性病变(需要气管插管、呼吸机辅助呼吸)、休克、心肌损害、肝功能损害、血液系统受累、多浆膜腔积液、电解质紊乱、低蛋白血症……如此多的临床症状,患者究竟是什么病?

“患者肺部病变非常突出、需要机械通气,我们最容易想到的肺部病变可能是病毒肺、肺泡出血或心源性肺水肿,考虑为肺水肿的可能性大,因此给予患者CRRT(连续性肾脏替代治疗)治疗,结合多脏器受累,可能原因一般有两个,一是感染,但根据各种病原学检查皆为阴性来看,可以排除这种可能。”

协和医院急诊科医生杨惊是最早接触到患者的医生之一,在她看来,另一种可能便是“在外院可能是少见病但在协和一定是常见病”的自身免疫病——系统性红斑狼疮。

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北京协和医院内科医生对病例细节进行提问。 曹子豪摄

入院时,患者的SOFA评分(用于评估重症患者器官衰竭程度)已经达到了15分。而一旦评分大于等于15分,就意味着死亡率约在80%以上。

很快,风湿免疫科的医生也赶来会诊。风湿免疫科医师张莉回忆,起初,他们认为患者有可能是脓毒血症,或者是系统性红斑狼疮引起的急性炎症反应综合征(SIRS)。

11月27日,结合临床表现与检查数据,排除脓毒血症可能,风湿免疫科医生会诊后确认,患者的确是得了危重型系统性红斑狼疮,给予患者激素冲击治疗。

这种系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病,临床症状可涉及到皮肤、骨骼、肌肉、心肺、肝肾等多个脏器和组织,通常来说,系统性红斑狼疮患者可以出现严重脏器受累,但同时出现多个脏器功能不全达SOFA评分15分的危重症患者相对罕见。

呼吸与危重症医学科医生王平也参与了此次查房,她介绍,患者呼吸系统的表现主要是急性呼吸衰竭,结合CT和其他检查,她认为患者存在急性肺水肿、弥漫性肺泡出血可能,也不能除外急性狼疮肺炎参与其中,虽然急性狼疮肺炎是系统性红斑狼疮肺部受累的少见表现。

“病人永远不会按照教科书生病。”这是查房医生一直坚信的。

各科医生激烈争论

“您认为患者不能诊断狼疮性心肌炎,那么患者产生急性心力衰竭的基础是什么呢?”风湿免疫科医师张莉的疑问瞬间引起了在场所有医生们的关注,这也是本场大查房医生们激烈讨论的核心话题。

“医学无绝对,这些临床表现是否能用特定的某个疾病解释?”

“这个临床表现是否与红斑狼疮有关?”

协和的医生们需要带着侦探的眼光,从患者就诊以来的所有报告和病历中找出蛛丝马迹,然后带着辩手的思维,与不同科室的同事们探讨、自证自己的某种猜想,而旁听的医生也可以根据现有信息去推翻前人的猜想。

其中,“患者的心肌受损是否为系统性红斑狼疮引起”就成了查房现场医生们热切讨论的话题。

据北京协和医院心内科田然医师对患者症状的描述,从患者最初的情况看,急性心功能不全的诊断是明确的,这主要是由于贫血、低蛋白血症、心脏前负荷明显增加以及舒张功能不全造成的。最初的CRRT治疗后,患者的心功能、循环和灌注指标能够较为迅速的改善也印证了这一点。

所以,一元论来讲,心肌损伤更可能是心功能不全的表现,而并非大范围的狼疮心肌受累。常见的狼疮心肌炎的表现如恶性的心律失常,以及心包炎的表现,如较多的心包积液,在这个患者也并不明显。

“这一点可以确定,因为通过对患者CRRT(连续性肾脏替代治疗)治疗之后,患者的循环系统确实得到了很大程度的稳定,但是我们相信当时激素冲击治疗对患者红斑狼疮的治疗是很关键的部分,如果没有的激素冲击治疗,可能后面的治疗不会很顺利。”杨惊补充道。

风湿免疫科、急诊科、呼吸科等科室医生也纷纷表达了自己的疑问和观点,但始终没有达成共识。

“患者狼疮性心肌炎的诊断不明确,田然医生始终不松口的一个原因是,患者没有恶性心律失常、心脏扩大等问题。”

听完医生们的热烈的讨论后,北京协和医院心内科教授严晓伟总结,患者的急性心力衰竭很明确,急性心力衰竭经过急诊科CRRT(连续性肾脏替代治疗)治疗之后明显好转,说明患者的心脏容量负荷很大,这是急性心力衰竭主要原因,虽然系统性红斑狼疮引起该患者全身病变,但患者没有恶性心律失常、心脏超声迅速恢复正常,不能诊断狼疮性心肌炎,而心室室壁运动异常不特异,很可能为在重症疾病状态下出现舒张性心功能障碍参与了急性心力衰竭的发生。

最后,风湿免疫科吴庆军教授对查房进行了总结:今天的讨论,使我们对患者临床表现的病理生理学有了更深的认识,是非常优秀的教学病例。强大的多科协作,既重视原发病的治疗又配合积极的对症治疗(CRRT、精神科药物),并且结合营养及康复支持,这例危重患者在治疗1月后顺利康复出院。

大查房是大视野和大思维

有别于普通的“查房”,由主任医师们带着年轻医生走进一间间病房查看病人情况,内科大查房的内核在于“经典病例的汇报与自由讨论”。

大查房制度诞生之初,参与医生人数少,在病房的病人床边,即可容纳全部医生的巡诊,后来,医生越来越多,内科大查房的地点从病房转移到了能容百余人的阶梯教室。

到了今天,内科大查房场面更加壮观。内科各专科医生几乎全部到场,有时放射科、病理科、检验科、外科等也会视情况参加,每次参加查房的人数多在100人以上,涵盖主任医师、住院医生、实习医生、进修医生、医学生等。

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内科大查房现场,医生们认真听取病例汇报曹子豪摄

“内科大查房是协和医院很受欢迎的一个活动,疫情期间我们限制了入场人数,过去,每一场内科大查房都有很多医生挤在墙边和角落一起听。”北京协和医院内科总住院医师徐天铭告诉健康时报记者,她自己也是内科大查房的“忠实粉丝”之一,自到医院工作以来,几乎每一场大查房都没落下。

最近的这一次查房,便是由她负责选取病例并组织开展的。

“内科大查房的病例的选取标准一般有几种,一是罕见的疑难病例;二是病情复杂的、必须多科室共同协作的病例;三是基于协和医院也是教学医院的基础,还可以选择非常具有教学意义的典型病例。此例系统性红斑狼疮危重症患者便是一个教学病例。”徐天铭告诉健康时报记者,患者的起病、临床表现、危重症的治疗与应对,都非常具有教学意义。

目前,内科大查房的时间固定在了每周三,每次两小时左右,但准备时间至少需要1~2周,徐天铭的工作,首先是从各个科室的病房挑选合适的病例,挑选后再与病例的主治医生们沟通,了解该病例是否适合查房,最终确定查房的时间、各科医生的发言顺序、是否需要教授级别医生参与等。

病例讨论是大查房制度中最精彩的环节,在这个环节,专家们各抒己见,甚至还会争论起来。“不同学科的争论与交锋是大查房的常态,有时候查房结束大家也未必能得出确切的结论,随着治疗过程的持续推进,那些在查房时未能解决的疑问或许才能有答案。”徐天铭介绍。

在医学学科越来越精细化专科化的今天,大查房更像一次传统的回归。

“大查房”的“大”字不仅是医生多,更重要的是各个专科医生的“大视野”和“大思维”。在这里,无论学科、无论年资,从顶尖专家到年轻医生,都可以畅所欲言,对病人的诊疗进行反思与提问。

“你永远也不知道下一个患者会是什么情况,医学的未知和神秘在这里体现得淋漓尽致,每次参加完大查房,都让我坚定了在临床上继续走下去的决心”。徐天铭说。

(责任编辑:荆雪涛)

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