(健康时报记者 王振雅)医院入不敷出?在很多人眼中，觉得这个问题实在诧异。每次去医院，人满为患，又何来入不敷出一说。
《2020年2月全国医疗服务情况》，来源国家卫健委统计信息
然而，受疫情影响，今年第一季度，医院门诊量、业务量大幅下降，成为许多公立医院必须面对的现实。开源节流、高效运营、医护薪资、防疫支出……成为诸多公立医院院长当下头疼的问题。
尽管面临难题，危机背后却存生机。有专家提出，“这是一次难得的医疗改革的良好契机”，有可能弱化公立医院的趋利性，强化公立医院的公益性，重建中国医疗良性发展的轨道。
部分医院诊疗量下降超一半
“从2月到现在，每个月都是亏损的。”四川省广安市人民医院副院长顾永林告诉健康时报记者，从1月16日开始，按照国家要求，医院执行停诊，一季度业务量下降了20%左右。
广安市地区经济条件不发达、地广人稀。四川省广安人民医院是广安市唯一的三级甲等综合医院，医疗服务辐射广安市地区的470万人口。2018年，该院门急诊人次80余万，出院人次7万多，手术台次3万多。
“2月份部分门诊停诊，控制收治病人，3月中旬逐渐恢复门诊后，但是病人也是非常少。”顾永林介绍。
受疫情影响，医院不敢接诊太多病人，病人也不来医院就诊，病人减少是许多医院普遍面临的现状。
据国家卫健委统计信息中心发布的《2020年2月全国医疗服务情况》显示，受疫情影响，2月份，全国医疗卫生机构诊疗人次同比下降近4成，全国公立医院诊疗人次达1.2亿人次，与去年同期相比锐减47.1%。
其中，影响最甚的是三级医院，诊疗人次达到5534.8万，同比下降了51.8%。此外，基层医疗机构情况也不乐观，2月份，基层医疗卫生机构诊疗人数为1.1亿人次，同比下降21.9%。社区卫生服务中心(站)诊疗人数0.4亿人次，同比下降22.6%。乡镇卫生院的诊疗人数0.7亿人次，同比下降15.5%。
“疫情影响下，病人数量下降，医院医疗收入减少，正常运营就会受到影响，现在许多医院日子都比较难过。”四川省遂宁市中心医院院长陈拥军告诉健康时报记者，小一点的医院两三个月没有病人，就很难维持下去，大一点的医院，维持情况会相对好一些。
财政补贴优先，医院入不敷出
医院收入主要来源财政拨款和医院营收，而由于财政拨款较少，医院运营成本、人力成本全部来源于医院自收自支。
南方医科大学一项研究显示，从2013年至2015年，广州市64所公立医疗机构，财政补助占医院总收入比例一般都在8.00%以下。而顾永林介绍，他们医院运营成本占总收入的8%~12%。其中人力成本占总成本的38%。
“以我们医院举例，15多年来政府财政拨款一直都是每年近500万。”陈拥军告诉记者，现在500万在一个拥有3000多名职工的中心医院连一年医院职工医保支付额度都不够，医务人员的工资和绩效主要依靠医疗收入发放。
“我们现在就是寅吃卯粮，吃老本。”顾永林介绍，为了给医务人员发工资以及防疫补贴，就人力成本支出该院上个月已经补贴近2000多万。
没有营收，拿什么给医护人员发工资是大部分公立医院院长头疼的事情。
大部分医院入不敷出，有的医院寅吃卯粮、挖东墙补西墙，有的医院甚至出现发不出职工工资的情况。
据《健康界》报道，94.1%的医院在疫情期间出现现金流同比下降，其中76.6%的医院下降幅度超20%。据北京三甲医院一名外科医生透露，在所有的择期手术暂停之后，他从2月份开始就没有收到任何奖金，直到4月份开病房后，他才将有奖金收入。
健康时报记者采访多位上海的多位医生，他们表示2月份奖金只能拿到平时6成，3月份是8成左右。
“虽然医院停诊，但医生和护士的薪资水平不能降幅过大。”陈拥军介绍，2月份全院医生工资、绩效与去年同期基本持平，抗疫补贴按规定另计。当然，在特殊时期，职工绩效就不能按照原来方案计算，否则绩效水平会大幅度下降，不利于抗疫工作，不利于医疗队伍稳定。
和遂宁市中心医院一样，重庆市医科大学第二附属医院、北京市康复医院等也都是正常给医护人员发放工资。
北京市康复医院院长席家宁告诉健康时报记者，疫情期间，为了不让医护人员有太多悲观情绪，工资绩效都是要正常发放，工资也许会有所波动，但在大家可接受范围内，而且公立医院许多医生有编制，人员流动、人才流失现象比较少。
医院开源节流找出路
除了人力成本外，新增的防疫成本支出让许多医院“雪上加霜。”
“国家要求防疫工作、医院正常运营两手抓。”陈拥军表示，但压力很大。防疫物资都是耗材，这是一项新的成本支出。收入减少支出增加，这样的情况下，支撑一两个月还可以，如果一年两年，医院运营将非常困难。
重庆市医科大学第二附属医院院长任红也坦言，如果长此以往，谁都没办法维持医院正常运营。
除了实力雄厚的大型医院外，许多医院已经开始寻找新的出路。
“我们得到上级支持，给我们一定拨款，帮助我们渡过难关。”席家宁介绍，如果没有政府拨款的话，医院会比较困难。
除了政策扶持外，根据患者需求，大力扩大某些科室规模，从而促进医院增加收入。
“疫情期间，我们医院血液透析中心和肿瘤科等工作量不降反增了。”陈拥军告诉记者，原因是受疫情影响，这些患者从省级医院回流到市级医院，因为我们医院完全可以满足患者的需求，对这样的科室，如果医保加以政策引导，即方便患者，也节约医保资金，还会增加医疗收入。
此外，大力发展线上问诊、社区义诊也成为许多医院的选择。健康时报记者在采访上述4家医院院长时，为了扩大医院营收，他们都提到要加大线上问诊的建设，疫情防控常态化，线下问诊受到限制，开展线上问诊的需求非常急迫。
北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣建议，医院可以重新调整医生门诊坐班情况，在门诊量下降的情况下，让医生到社区义诊，这样就保证了医疗资源的高效利用。
5月份以来，广安市人民医院和遂宁市中心医院门诊逐渐恢复，达以往同期80%左右，但是两家医院的院长仍然忧心忡忡。
他们认为，防疫常态化，医院预约挂号，门诊量很难如往常一样，此外，前几个月的亏损，需要靠后面几个月业绩增长才能弥补亏损。
为了缓解短暂的医院运营困难，顾永林在接受记者采访后将会参加医院会议，群力群策、共同商议，如何促进医院高效运营、是否需要向银行贷款、如何加强内控降低成本、如何实现精细化管理……
一场全国医改的新契机
在学者看来，从宏观层面，进行一场医疗改革，不仅可缓解时下危机、也能促进我国医疗体系更好的发展。
“一直以来，公立医院就是靠做量，做大规模来营收，医院有营收的压力与任务。”北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授表示，所以一直以来，医患之间缺乏信任、医患矛盾非常紧张。
“由于疫情防控常态化，大部分医院很难做到人满为患的状态，无法做量可能还要面临生存问题。”李玲教授认为，既然现状已经如此，那我们不妨转变思路，进行新的尝试与实验。
这十几年的医改探索中，“公立医院”+“全民医保”带来一定的效果，但不如这次抗疫中，免费医疗和财政兜底给老百姓带来的安全感、幸福感和获得感。这次疫情也是一次成功的免费医疗社会实践，让我们看到免费医疗是可行的。
“免费医疗不是看病不花钱，而是支付方式的改革。”李玲教授说，改革可以学习福建的“三明模式”。
李玲介绍，三明模式就是把医保、医疗、医药联动起来，改革的重点是改政府，把所有医保的钱整合起来，统筹到市里，政府把三个保(新农合、城居保、职工医保)组合在手上，用医保的钱直接支付医生的工资和医院的运行。
医生工资按照政府举办公立医院考核制度发放，并非医院营收支付，这样让好医生拿到好收入，回归医生救死扶伤的本色，强化公立医院的公益性。
三明市医改最核心的是真正落实政府办医和管医的责任，强调政府对公立医院的治理，同时理顺了公立医院院长和医生激励机制，并且同步推进多项改革措施，政府从一个被动的所有者变成了积极的所有者。
因此，李玲教授认为，此次疫情下，推广“三明模式”才是真正“治本”。而这需要各级政府、政府各部门努力，并非仅靠医院就可以完成。
2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验通知》要求，2019年12月底前，各省份要结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化改革方案。
时至今日，河北省、山西省、广西省、北京市、四川省、陕西省等多个省份已下文，推广三明医改经验。
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