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北大医学教授谈重症救治的“道与术”

2020-03-10 22:35:03来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:正如安友仲教授在接受人民日报健康客户端记者专访时所言,医者,也是拥有血肉之躯的普通人。但大疫面前匹夫有责,他们选择出征武汉,争分夺秒的救治病患,抱着不破楼兰终不还的决心,与新冠恶狼进行着生死较量。

(人民日报健康客户端 武汉前方记者 赵安平、张赫/采访 刘倩倩/整理)

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安友仲主任接受人民日报健康客户端采访 张赫摄

“老夫聊发少年狂,赴汉口,跨长江,医亦凡人,匹夫尽责灭疫狼!”这是北大医学武汉前线医疗队专家组组长、北大医学部重症医学系主任安友仲在武汉抗疫期间写下的诗句。目前在武汉集结着300多支医疗队的4万多名医护工作者,其中重症科医生有11000多人。

正如安友仲教授在接受人民日报健康客户端记者专访时所言,医者,也是拥有血肉之躯的普通人。但大疫面前匹夫有责,他们选择出征武汉,争分夺秒的救治病患,抱着不破楼兰终不还的决心,与新冠恶狼进行着生死较量。

重症救治,难在“知己知彼”

安友仲,作为我国知名的重症医学专家, SARS、汶川地震、H1N1等多项重大灾害救治现场,都有他的身影。2月1日,安友仲教授带队直赴定点收治重症患者的武汉同济医院中法新城院区,救治众多重症、危重症患者。

谈及此次新冠肺炎与SARS的不同,安友仲感触很深。首先,本次疫情来势汹汹,病患数量非常多。“北京当年SARS的时候只有2600多病人,而现在武汉已经有将近6万病患,工作量、工作强度、救治压力的差别可想而知。”其次,SARS时期没有任何已知晓的药物,医生更多的是按照自己所明白的治疗方法去做。现在有了很多的药物可供尝试。“选择多了实际上会带来困惑,非常考验医生的判断力和医学功底。”再者,当时重症医学从业人员极度匮乏,治疗手段也不够丰富。“经过17年的积累,中国的重症医学的从业人员已经有了非常迅猛的增长。这也是 19000多名重症医学人能够赶赴武汉的原因。”

截至3月1日晚,北大人民医院重症医疗队接管的重症病区共收治60位病人。目前在院34位,顺利的出院或者转入轻症病房22位,4位不幸去世。对于重症患者来说,这个比例,特别是在初期已很难得。安友仲表示,与新冠作战,战略要宏大,而战术却要精细。重症救治的最大问题就是知己知彼。

“初到武汉,我们几位同道一起商量,首先就是要知晓武汉有多少感染的病人,这些感染病人都是什么样状态,有多少危重病人,有哪些是由于年龄或者基础疾病的关系,可能由轻症转向重症或危重,这在突发公共卫生事件中称为‘拣伤’,这就是‘知彼’。后面还有知己,我们武汉的医疗条件怎么样?各医院的重症接纳能力以及人员力量、技术装备又是如何,什么样的装备和容纳能力能承担多少的病人。”随着知己知彼的深入,政府也提出应收尽收、应治尽治的要求,从物资,医务力量分配等多方面做了调整。

面对突如其来,尚不了解底细的疾病,安友仲强调战术精细的重要性。“面对新发疾病,我们要尽量的把基本的治疗都做规范。正如一个木桶,它的短板决定了它盛水的水平。” 北大医疗队来到武汉以后,安友仲带队先定下基本的医疗规范,医务人员都遵循相同的医疗规范。“首先保证没有一个短板和一个严重忽略的情况,在这个基础上我们再借鉴兄弟单位和各种治疗方法,包括国家卫建委的指南的更新,再逐渐完善自己的治疗。”

重症治疗,遵循简单有效,病症兼治

在老百姓想象中,重症救治应该是十八般兵器全上,浑身插满管子带着呼吸机,而安友仲教授却提出了简单有效、病症兼治的理念。这八个字蕴藏着重症医学大道至简的哲思与重症医学的传承发展。

安友仲说,“其实这是一个医学的永恒的原则,医学的第一要义是不给病人造成损伤。所以治疗的时候,我们真正要做到的就是简单,有效。”也就是说,医生要做自己能够理解和有把握的治疗,把细节做到位,而不是人云亦云,单纯的去重复模仿。以恢复期血浆疗法为例,血浆疗法的前提是一定要产生有保护性抗体,另外它只是针对病毒,是封闭减低病毒载荷的。机体己损伤的器官功能并不能够因为恢复期血浆的输入而得到改善。所以医生要知道它的作用,针对性的使用这种疗法,减少无效的治疗。

为什么要病症兼治?安友仲解释,重症医学有两种读法,第一种是重音放在“重”上,确实病情很重。第二种重音放在“症”上。病与症不同,病是知道原因,系单因而多果(临床表现),而症则是人体对于外界各种应激,包括疾病因素的一种反应,可能是多因,却是近果,是一组可由不同病因导致的具有相近临床特征的病理生理表现。“当新冠病毒出现的时候,实际上我们对病暂时是没有特别有效的武器,我们要托住症。”

“医学发展几千年来,在现代科学未出现之前,我们的医疗主要都是在对症。我不知道谁在打我,但我调节我的机体,让你打不倒、打不死我。而现代科学发展起来以后强调对于病因的了解,有了病因的了解,我们做临床医疗就可以事半而功倍。但病因学发达以后,我们不要仅针对病因治疗,驱邪毋忘扶正,调节机体,锻炼机体的抗击打能力。”即所谓“病症兼治”。

安友仲补充,医学需要继承传统又能够结合现代。因为不是每一个病,你都能马上知道病因;知道了病因,也不是每个病你都能有特效的治疗方法。就像这次新冠肺炎,尤其需要病症兼治。

“三匹马拉一辆车,一匹马跑得快,其他两匹跟不上,这个车可能会翻。所以我们要做的是器官支持和器官调理,帮助患者重建免疫平衡。让各个器官之间的功能相互去匹配协调。随着器官的支持和逐渐的稳定,机体功能的恢复,随着机体逐渐的认识到新冠病毒并产生了一定的免疫力,那么有可能病人就能够恢复。”

重症医学,疫情考验后仍需整合提升

武汉抗疫,是以重症、呼吸、感染这三大学科为主的医生们进行的又一次医学界的大会战。其中重症医学发挥了非常重要的作用,但疫情之后,重症医学仍有很多的路要走。“很欣慰的是,重症医学的同道能够招之即来,来之能战,参战能扭转十分被动的局势,掌握大局。但这期间也暴露了重症医学目前的一些不足。”

安友仲表示,区域性的重症医学中心平台,这恐怕是将来我们国家建设中需要考虑的问题。重症医学是需要有它的空间和场地,要有一系列的配套设施。重症医学源于4个集中:空间、设备、专家、患者。这样的平台不是每个区域都有。未来,每个省或者每几个省需要建设这样的大的平台,确保一旦出现突发的大型的公共卫生事件时,有一个集中的地方。“抗疫一开始时,我们的空间其实是不够的,我们希望将来能有一些能够兼顾平时医疗和抗疫作战,平战两用结合的区域性重症救治空间。”

另外,实际上这次战役的成本还是很大。重症医学有着简单、有效的理念。很多事情会者不难,所以真正要做的是把一些细节做好,把一些简单的事情的细节做好,可能会避免过高的消耗。“我们也在不断思考,能不能够用更有效的手段,更扎实的知识和技能,然后更低的成本去获得最好的效果。”

“以氧疗为例,有些地方还没有把简单的方法做对。”安友仲强调,包括在第2版重症治疗指南里也指出,氧疗时鼻导管一般用在每分钟5升以内流量的场景,超过了5升的流量,病人需要更多的氧时,医生就要换成面罩。但面罩起步流量就应该在5升以上,5升以下,患者呼出的二氧化碳就可能在面罩中蓄积,稀释了氧浓度反而不好。

另外,当氧气流量非常大的时候,变成了比较高、近乎于纯氧的状态,实际上肺泡中的氮气就逐渐被洗脱掉。氮气洗脱掉以后,当氧被吸收了之后,那么肺泡就有可能会塌陷。所以长时间吸纯氧要没有一个正压的状态的时候,实际上也可能会导致肺的损伤。“怎么能够合理的精细的做好每一级的氧疗,以及其他很多的治疗,我们还需要加强各地各级医生护士的基础培训,指南也要更加细致,操作性更强。”

(责任编辑:李宁)

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