受访专家：
吴鹏飞，华中科技大学同济医学院基础医学院药理系副教授；
李娟，华中科技大学同济医院药学部副主任药师；
谢敏，华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任医师。
(武汉同济医院 童萱)近日，针对新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)患者如何使用降血压药血管紧张素转化酶抑制剂(又称ACEI类药物)和血管紧张素受体拮抗剂(又称ARB药物)引起了不少的争议。
图文无关。武汉同济医院 齐剑东/摄
研究表明，在高血压等心血管疾病防治中扮演重要角色的血管紧张素转化酶2 (angiotensin converting enzyme 2, ACE2) 很可能是新冠病毒感染进入II型肺泡细胞等人体细胞的主要受体，而ACE2又可能参与了ACEI类药物和ARB药物的很多药理学效果。简单来说，ACEI/ARB 类药物可以提高肺部ACE2 的水平，从而为病毒打开“方便之门”，那长期使用此类药物的患者需要停药吗?
ACEI/ARB 类降压药物与新冠病毒存在 “不解之缘” ？
ACEI/ARB类药物还有另一名字，普利类/沙坦类，相信大家并不陌生，临床常用的ACEI类药物包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利等，ARB类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。这些一线降压药跟新冠病毒又是什么关系呢?让我们听听华中科技大学同济医学院基础医学院药理学系副教授吴鹏飞怎么说。
ACEI/ARB类药物并不直接作用在新冠病毒或病毒受体ACE2上，而是分别作用在ACE2的同家族成员ACE和其下游的血管紧张素受体上，通过下调血管紧张素II的缩血管功能发挥降血压作用。动物实验和临床样本研究发现ACEI类药物使用会明显反馈性升高血清和组织中的ACE2水平。由于ACE2和ACE存在相互竞争的关系，当ACE被ACEI类药物抑制时，升高的ACE2会产生一种“好”的下游产物——血管紧张素-(1-7)，进一步拮抗血管紧张素II的各类生物效应，近年来认识到ACE2途径是ACEI类药物另一重要的药理机制。最新研究发现ACE2蛋白作为功能性受体和新冠病毒的亲和力可能远高于SARS，因此，ACEI类药物这种原本有益的保护性机制却无意中为病毒进入细胞提供了潜在便利。
此外，关于SARS病毒的研究报道提示病毒和ACE2结合后会损伤其舒张肺部血管等生理功能，这种病毒引起的ACE2功能下降可能影响到ACEI类药物通过ACE2途径产生的治疗效果，因此临床上对新冠病毒影响ACEI类药物效果的担心有一定的理论依据。部分ARB类药物如奥美沙坦、氯沙坦等也有升高ACE2水平的效应，但考虑到ARB类药物可阻断ACE2被病毒破坏后血管紧张素II反馈性亢进导致的肺血管收缩，此种潜在益处是否足以抵消其增加感染或药效波动的风险，还有待更充分的临床研究数据作进一步的验证。
哪些人群备受新冠病毒青睐？
在这个节骨眼上，一切与新冠病毒有关的东西都会让人异常慌张，听了吴教授的解说，想必高血压患者已经慌了。由于ACE2是介导新冠病毒感染的主要受体，而ACEI和ARB药物使用者又多为伴有基础性疾病的中老年患者，他们也是本次肺炎感染的高危群体，尤其是老年男性朋友。有研究认为男性比女性肺泡细胞上更高的ACE2水平，这可能是男性发病更多的原因。
华中科技大学同济医院同济医院药学部副主任李娟提醒，新冠病毒肺炎防治中，临床医生和药师应高度警惕患者长期用ACEI类药物带来的四个潜在风险：
首先，ACEI类药物本身常会伴有干咳的长期副作用，会掩盖新冠肺炎的主要症状，使患者容易忽视，所以应提醒服用该类药物的患者和其家人提高警惕。
其次，长期使用该类药物导致的ACE2高表达可能使得病人感染新冠病毒后肺部会聚集较高的病毒浓度，传染性较强。因此疫情期间，中长期使用该类药物的人群在其他科室就诊时(尤其是需要做手术的)，医护人员应警惕其是否已经出现感染，并注意自我防护，预防院内感染。
同时，长期使用该类药物的人群感染新冠病毒后，应高度警惕其病情快速恶化。同济医院呼吸内科谢敏教授从今年1月起就在发热门诊工作，她们在临床工作中已观察到多位长期服用ACEI和ARB类药物相关的高龄新冠肺炎患者。以我院78岁的患者张先生为例，他平时长期服用洛丁新(卡托普利)控制血压，今年1月份感染新冠病毒，出现发热和乏力等症状，仅5天后病情急剧加重，出现呼吸衰竭，需要呼吸机治疗，经过20多天的抢救和治疗才脱离危险。
张先生的案例提示长期使用该药物可能使得患者肺部细胞内病毒浓度较高，疾病进程更快。此外，使用该类药物不仅有干咳的不良反应，还可能会出现喉头水肿引起呼吸困难的现象，都可能加重新冠肺炎的病情程度。因此，新冠病毒肺炎患者应谨慎使用该类药物，医生也可酌情考虑替换成其他类型药物如钙拮抗剂等。
最后，还应警惕新冠病毒肺炎感染后出现基础性疾病的恶化。目前尚无研究数据表明病毒和ACEI/ARB药物效果之间存在相互作用。但在临床中，我们已经看到多数服用ACEI类药物的新冠患者，血压都控制不好，反复出现顽固性高血压的情况。因此，即使从基础性疾病治疗的角度，也应考虑合理替换成其他类型的心血管药物，降低风险。
综上，对于服用ACEI或ARB类药物的患者，要注意以下几点：
1.如果已感染新冠病毒，建议和医生协商是否停用ACEI类药物，换用钙离子拮抗剂等其他降压药。对于ARB类药物，应加强监测，暂且不必改变原有治疗方案。
2.尚未感染，但有密切新冠病人接触史或职业暴露风险的患者，建议暂时停用ACEI和ARB类药物，直至隔离期满或暴露风险消失。期间，应监测血压，在医生指导下，调整降压药物。
3.未有新冠感染亦未有接触史的患者，应加强监测，暂且不必改变原有治疗方案或停用降压药物。
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