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惠民保普及百余城市,参保人数超7000万

2021-12-21 19:39:46来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:享受惠民保福利年龄最长者——92岁的王先生(化名),因确诊肝癌,需要长期服用一种抗肿瘤新药,每月仅该项药费就高达49980元。参加珠海“大爱无疆”惠民保后,“天价药”变得接地气起来,惠民保加慈善赠药,药费减负达到97.7%。

享受惠民保福利年龄最长者——92岁的王先生(化名),因确诊肝癌,需要长期服用一种抗肿瘤新药,每月仅该项药费就高达49980元。参加珠海“大爱无疆”惠民保后,“天价药”变得接地气起来,惠民保加慈善赠药,药费减负达到97.7%。

近两年以来,“惠民保”市场快速崛起,《中国健康保险发展报告2021》显示,截至今年9月底,全国至少120个地级及以上城市开展了城市定制型“惠民保”试点,如珠海的“大爱无疆”、广州的“穗岁康”、上海的“沪惠保”、北京的“普惠健康保”等,总参保人数超过7000万。

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最高可报销90%

10岁的白血病患者小冰是珠海“大爱无疆”惠民保实实在在的受益人之一。

“最黑暗的时刻有三,一个是小冰被查出患急性白血病时,对我们全家而言是一次重大的打击;找不到(骨髓移植)配型又是一次打击,因为配型比例非常低;最致命的打击是,等千辛万苦找到配型后,却无法负担高额医疗费用。”小冰的父母李芳(化名)跟健康时报记者回忆。

据国家卫健委数据,我国儿童白血病(15岁以下)发病率约为4-5/10万。国家儿童医学中心、中华医学会联合发布的调查数据显示,根据不同分型和危险程度,儿童白血病治疗费用在十余万元至80万元不等,中位数在50万元左右。其中,第一年花费较高,约占总费用的70%。造血干细胞移植费用约为69万元。

所幸,李莉此前为小冰投保的珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”:治疗所需的医疗费用高达188.3万元,小冰通过基本医保和补充医保报销了74.9万元,“大爱无疆”补偿了77.2万元,成为获赔金额最高的受益人。

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年龄最小的投保人为10个月的佳佳(化名),因确诊肝硬化,需进行肝移植获赔定额现金补偿2万元;2020年保单责任期间内,恶性肿瘤自费药项目补偿人数达371人,共发生自费药费用2589.97万元,人均补偿6.98万元。

珠海市医疗保障局副局长王同兴介绍,“大爱无疆”自2019年上线以来,累计投保约120万人,参保覆盖率达到40%,赔付金额2.94亿元,受惠人数已超过2万人次。与实施首年相比,2020年重特大疾病投保人医保待遇提升更加明显:该部分投保人医疗费报销比例提升了30%,抗肿瘤自费药平均减负达87%。其中,确诊的肿瘤病人投保之后,第二年恶性肿瘤自费药补偿待遇报销比例由60%提高为90%。

广州市民刘某与关某年仅六岁,刘某在2020年6月不幸被诊断为1型糖尿病,关某则在2019年4月前被诊断出一种罕见病——脊髓性肌萎缩症,天价的治疗费用让两个家庭无力接受。

广州市医保局于2020年创新试点“穗岁康”商业补充健康保险,为这两个家庭重新带来了希望。刘某的医疗费用负担从原来的每年12万元降低至每年2万元;关某的治疗费用通过一站式结算,直接减免37.4万元。

成都李女士在2020年8月至2021年1月先后12次因肺部恶性肿瘤等疾病开展治疗,共计花费25.6万元。随后,李女士通过“惠蓉保”微信公众号轻松完成理赔申请,累计获得8.8万元赔付,个人负担医疗费用比例下降49.2%。

除了经济上的理赔之外,惠蓉保《健康服务手册》还提供了“用药咨询”服务,安排专业药师主动联系李女士并免费提供上门随访增值服务,从专业角度给予李女士肿瘤靶向药日常用药指导与建议,协助规范治疗,李女士及家属对此连连称赞。

多地惠民保争相加码

“此前十几年间,我国商保市场长期处于鱼龙混杂的局面。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来记得,而由商保、政府及第三方平台协同参与的城市定制型的“惠民保”,从萌芽到如今成为爆款,也就是这几年的事情。

“2015年-2019年间,实际上是‘惠民保’这一创新实践的探索期,2020年开始,地方政府更多地出现在‘惠民保’的主导身影中,惠民保才真正在各地形成浪潮。”朱铭来告诉记者。

2015年,深圳市在全国最先推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”,深圳基本医保参保人均可通过团体参保、医保个人账户足额划扣或个人自费形式参保,无年龄和健康状况限制,保费统一、待遇统一,承保公司由政府招标后选定。

深圳之后,南京于2018年也推出“惠民保”,2019年后,广州、珠海、佛山等东部经济发达地区都陆续开展城市普惠医保业务,在产品设计、保障责任、商业保险与社会医保衔接方面做出多种尝试。

2020年又被称为惠民险“元年”,实惠的惠民保险在全国落地,平均每3天进入一座城市,高峰时四地同日上线惠民保。从各地已上线的惠民保险产品来看,价格从29元~179元不一而足,大部分地方的价格是59元~79元的,各地在保险价格和保障范围上争相加码,加量不加价。

2021年7月,由北京市医保局、北京市地方金融监督管理局共同指导的 “北京普惠健康保”上线,根据投保规则,凡是北京市基本医疗保险参保人,不限年龄、性别、职业、健康状况,均可参保、可理赔,除了75种进口特药之外,特殊耗材也在保障范围。打破传统商业保险带病体不予保障的限制,允许带病体参保,每人每年只需195元的投保额,最高可撬动300万保险额的赔偿。

此后,天津,河北,山西,内蒙,黑龙江等地纷纷定制“惠民保”。据朱铭来团队的研究数据,截至目前,全国已上线的“惠民保”产品共有148款,而这个数据还在不断地更新。

2021年9月,《“十四五”全民医疗保障规划》出台,进一步为普惠型惠民保的发展撕开了一道口子。规划明确提到,厘清基本医疗保险责任边界,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用;鼓励商业健康保险发展,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

“‘惠民保’的探索不仅满足了患者更高层次的医疗需求,还让商业保险公司在这一探索的过程中回归理性,了解什么样的产品应该使用什么样的医疗保障。因此,‘惠民保’的涌现,是一次对商保市场进行整顿规范的机会。”朱铭来说。

惠民保标准规范仍需探索

“在国际上,政府和商业保险以及社会保险结合在一起的案例不多见,这条路是具有创新性的,未来有非常大的发展空间。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说。

以特药为例,根据波士顿咨询公司的数据,2019年中国肿瘤特药的市场规模大概510亿,预估在“十四五”期间,中国特药的规模至2030年会扩大到4000亿规模。按照我国医保基金当前大约只能承担大约35%~45%的特药报销费用的情况而言,未来多层次的医疗保障产品将有非常广阔的成长空间。

不过,作为一种新兴事物,惠民保仍然有一些难题待解。金春林指出,当前社商结合的城市定制险确实为老百姓带来了很多的实际收益,但要让其可持续地发展下去,筹资渠道以及保障支付范围应如何确定,或如何制定统一的标准,目前仍未明确。其次,就当前政策所倡导建立的多层次医疗保障体系而言,社会保险/医疗救助体系/慈善捐助以及医疗互助三个层次的保障之间如何协同衔接,充分发挥作用,仍然有待明晰。

“从版图看来,目前仍然集中在东南沿海地区,中西部地区相对来说较少,别看产品很多,100多种产品,但真正参保率能过20%的并不多。”朱铭来告诉记者,有政府参与与没有政府参与的产品参保率之间,也存在较大差距,以天津两款没有政府站台的“惠民保”产品为例,两款产品加到一起,投保的人数大概不到15万人,参保率不到1%。

“要长久地走下去,首要的是尊重市场的原则,普惠型医疗保险作为基本医保的补充,本质上其实还是商业保险,要鼓励商业医疗保险茁壮成长,必须符合市场发展的规律。”复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿教授告诉健康时报记者。

(责任编辑:齐钰)

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