(健康时报记者 谭琪欣) 历年来的医保谈判作为药企一年一度的“生死大考”，总有几家欢喜几家愁。
大批新药排队进入的同时，医保目录的“清退”工作也备受关注。据健康时报记者不完全统计发现，自本轮国家医保目录的调整规则确定以来，包括贵州、浙江、江苏、四川在内的20地均陆续发出通知，要求将一批药品调出当地医保目录，停止报销。截至目前，这一波清退涉及近1200个品种，其中不乏大品种常用药。
究竟什么样的药品才能进入医保目录?医保目录的去与留，背后有着怎样的逻辑?
老人正在购买药品，曹子豪供图。
上千种药品停止报销，几乎都是已被注销批文的、被列入负面清单的或风险大于收益的
“小病小痛免不了，最常吃的药来来去去也就那几种，不知道会不会也停止报销?”来自北京的李英(化名)向健康时报记者表达了她的担心，大批药品被清退，家庭药箱还有保障么?
根据2019年8月发布的《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》，各地从2020年开始，要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的乙类药品。
如今，距离“三年内消化”的期限将近，据健康时报记者不完全统计发现，截至目前，已有北京、天津、重庆、云南、湖南、吉林、天津、河北、安徽、西藏、河南等20地均落地执行了地方增补目录调出政策，被调出目录的品种多达1200种左右，其中不乏如复方益母草膏、藿香正气滴丸、蒲地蓝消炎口服液、蛋白琥珀酸铁口服溶液以及阿莫西林克拉维酸、门冬氨酸钾等大品种常用药。
8月3日，贵州医保局、贵州人社厅发布《关于将部分药品调出贵州省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2021年)的通知》，宣布从2022年1月1日起，将西地碘等339个药品调出《药品目录》。
同日，浙江医保局发布《关于将部分药品调出浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》，要求自2022年1月1日起，将阿莫西林双氯西林等118个药品调出浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授向健康时报记者介绍，“《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分为甲类和乙类目录，过去各省在乙类目录的基础上，可自主调入或调出15%。2019年开始，不再允许各地对新版国家医保目录做任何调整，原本各地乙类目录中增补的药品要分三年逐步消化，执行统一的国家医保目录。”
“在进行药品清退工作时，国家已经考虑了患者的用药问题，被清退药品一定有同类的可替代的药品，并在安全性、经济性等方面更具有综合优势，可以更好地满足患者需求。”史录文教授向健康时报记者透露，按照医保目录调整工作方案规定，调出医保的几乎都是将已被注销批文的、被有关部门列入负面清单的或者评估风险大于收益的药品。
医保目录调整进行时，更多高值新药在路上
随着医保目录的“清退”工作迎来新一波的高潮，新一轮的国家医保谈判工作已进入专家评审阶段。
“我是比较幸运的患者，去年底在上海确诊了ATTR-CM后不久，维万心就上市了，在此之前，很多患者既无法承担心脏移植的费用，也没等到维万心，就逝世了。”ATTR-CM患者杨阳(化名)告诉健康时报记者。
ATTR-CM，又称为转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病，于2020年10月获批我国上市的维万心，是该疾病临床治疗中唯一的口服药品，但其64100元/盒(61mg)的价格让包括杨阳在内的ATTR-CM患者进退两难，“心衰会反复发作，急需救命药，但6万多一盒30粒，高昂的药价让家庭不堪重负。”
健康时报记者查询2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查药品名单发现，新纳入的符合条件(2016年1月1日~2021年6月30日期间，经国家药监部门批准上市)的新通用名药品共160个；其中，就包括辉瑞的维万心在内，几乎所有的药企均在第一时间将旗下新获批的高值产品送进了初审名单，如荣昌生物旗下两款产品，泰它西普和注射用维迪西妥单抗，后者为首个国产ADC产品，于6月获批用于至少接受过2种系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌(包括胃食管结合部腺癌)患者的治疗。
“一些价格较为昂贵药品通过了初步形式审查，仅表示经初步审核该药品符合申报条件，获得了进入下一个调整环节的资格。这类药品最终能否进入国家医保药品目录，还要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判，谈判成功的才能进入目录。”针对这些价格高昂的救命药能否进入目录，国家医保局在7月30日公示工作解读中特别进行了解释。
从历年医保谈判价格来看，被纳入医保的药品，价格的降幅往往十分可观，例如，用于治疗霍奇金淋巴瘤的国产PD-1信迪利单抗进入医保前的价格是7838元/100mg，经过医保谈判后，信迪利单抗的价格降低为2843元/100mg，降价幅度达到64%，再按照70%的比例进行医保报销，患者使用信迪利单抗3个月只需自费6823元；用以HER2阳性乳腺癌治疗的进口原研药‘赫赛汀’直到被纳入医保目录之前，国内市场价格约为24500元每单位/440mg，一个治疗周期需要注射14支，患者花费高达30万元，纳入医保范围后患者每个疗程的支付价格降至大约3.5万元人民币。
医保目录的有增有减，有去有留，背后有着怎样的逻辑?究竟怎样的药品才能进入医保目录? “国家基本医保目录的制定，必须优先考虑选临床必需、疗效确切而且价格合适的药物。” 国家卫生健康委医疗保障研究室主任顾雪非接受健康时报记者采访时表示。
一款药品在敲开医保大门之前，必须经历企业申报、专家评审和医保谈判三大关卡。参与了此次医保谈判测算的一位不愿具名的专家向健康时报记者透露，通过申报后纳入初审名单的药品，会由药物经济学专家组以及基金测算专家组进行测算。药物经济学评价，是从临床价值、病人获益程度、不良反应、国际价格，以及药品本身的竞争性来测算；基金测算，则是根据这些药品如果纳入目录，对基金的影响程度进行测算；两组独立测算完以后，再按照一定的规则确定合理的药品谈判价格区间。
而针对部分退出地方乙类医保目录历史舞台的药品，顾雪非表示，有的地区增补目录可能超出了筹资水平，致使基金面临超支风险，现在要求各地执行国家统一目录，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高医保资金的使用效率，让钱花在刀刃上，有利于国家医保基金长期稳定运行。
事实上，我国医保目录药品总量一直有所增长，根据国家医保局公布的数据， 2000年一共有1535个品种，到2020年医保谈判后一共有2800个品种，增长82.4%。随着医保“腾笼换鸟”趋势的深化，临床刚需药物正在更多地被纳入到目录中莱，其在医保目录中的地位也在进一步凸显。
在史录文看来，新药进医保，首先要遵循的考量原则是药品的安全性、有效性，第二要考虑病人本身的获益程度，第三是价格要合理。“其中，就高值药物应不应该进医保的问题，基本医疗保险制度除了要保障参保人获得基本的普惠的医疗服务，还应体现公平公正性，个体的情况难以避免存在特异性，但是疾病面前，人人平等。药品价格高昂不应是部分罕见病患者用不起药的理由。因此，不同的药品是否应该被纳入医保，应该遵循不同的考量维度。”
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