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3.4亿职工医保门诊报销50%起步,这将如何影响你的看病和买药?

2021-04-24 16:05:23来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:“在相当长的一段时间,统筹基金只管住院,个人账户管门诊,但凡要报销就得去住院”,上海市卫生和健康发展研究中心卫生系统绩效评价研究室主任王力男向健康时报记者分析,此次改革职工医保个人账户,推行门诊共济保障恰逢其时,改革将使门诊看病有医保报销。

(健康时报记者 王永文)原来医保统筹基金只管住院,现在门诊同样可以报销了;个人账户原先只能个人使用,现在家庭可以共享了;不仅买药,药店购买医疗器械、医用耗材也可报销了……国务院办公厅4月22日公布指导意见,要求职工医保门诊共济保障机制,健康时报记者梳理发现几大重要变化,将影响职工的看病用药。

根据国家医保局《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示,截至2020年底,参加职工基本医疗保险人数3.4亿人。

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原来医保统筹基金只管住院,现在门诊同样可以报销了

“在相当长的一段时间,统筹基金只管住院,个人账户管门诊,但凡要报销就得去住院”,上海市卫生和健康发展研究中心卫生系统绩效评价研究室主任王力男向健康时报记者分析,此次改革职工医保个人账户,推行门诊共济保障恰逢其时,改革将使门诊看病有医保报销。

在国务院办公厅4月22日公布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中明确,普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步。

《意见》提出建立职工医保普通门诊统筹,逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对于参保职工来说,这意味着更多门诊费用能进行医保报销了。

兰州大学第二医院医疗保险管理处副处长韦亚洁认为,之前除了高血压、糖尿病等少数疾病在门诊可报销外,大多疾病门诊不能报销,有患者为了报销想尽办法住院,造成医疗资源的浪费。在推行门诊共济后,门诊也可以报销,就能避免为了报销而住院的现象,例如推行门诊日间手术,节约医疗资源,提高医保资金的使用效率,对患者而言门诊也提供更便捷的医疗服务。

个人账户原先只能个人使用,现在家庭可以共享了

“适当拓宽使用范围,允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费,家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费”,国家医保局副局长陈金甫在4月22日国务院政策例行吹风会上介绍。

王力男向记者分析,个人账户用于家庭共济更能体现医保风险分担的保障机制。例如一个双职工家庭,孩子参加的是居民医保,老人退休后由于医疗费用支出高个人账户往往也是一个空账状态。但一般而言孩子、老人是容易由于头疼脑热去医院需要家庭支出,年轻人的个人账户有大量结余,而老年人和孩子账户的钱不够花。允许家庭成员相互共济使用个人账户将改变这一局面。

家庭共享如何使用呢?原来只能个人用,现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,可以由个人账户支付;在定点药店购药的,原来只能个人用的,现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保个人账户支付;可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

那么,家庭共享如何办理呢?目前、广西柳州等部分地区已开通医保个人账户授权网上办理业务,家庭账户共享除了到医保经办机构现场办理外,还可直接网上医保网上服务大厅操作。若职工参保人需要变更或是解除授权绑定关系,则需要持本人社会保障卡原件、医疗保险证原件到医保经办机构办理。

不仅买药,药店购买医疗器械、医用耗材也可报销了

“此次明确了个人帐户的使用范畴,个人账户可以用的范围增多了,能够买部分耗材和医疗器械”韦亚洁告诉记者。根据中国政府网公布的数据,截至2020年底,全国定点医疗药店大概39万家,个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2千亿元以上。

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东在新闻发布会上透露三点变化:原来是个人账户在药店可以使用,现在统筹基金结算延伸到药店了。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药,所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇;在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品,现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付;对符合条件的网上医药服务,统筹基金也可以按规定给予支付。

王力男向记者分析,对于药店而言,一方面扩大支付范围,将医疗器械、医用耗材纳入支付范围,同时将用药保障纳入统筹基金支付,居民的就医可及性、便利性进一步提升,另一方面再次明确基金支付的范围,以往在药店买保健品、日用品的现象,将严格监管,有助于提升基金使用效率。

个人账户新计入会减少,但不意味保障会损失

根据《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

“通过调整个人账户计入方式,单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫在新闻发布会上表示,基本上个人账户新计入都会减少,但个人账户新计入的减少,并不意味着整体保障功能降低,而是放到共济保障的“大池子”里,形成新的保障机制,个人账户的权益没有被侵蚀,积累照样归自己使用。

(责任编辑:孙宝光)

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