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“药进医保了为何还是不能报销”?药品从进医保到患者卡在哪里?

2021-03-29 19:18:44来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:据北京某三甲医院医保办主任介绍,国家对医院的药品数量是有规定的,只有一定数量的药能够纳入到常规目录当中,如果要新增一个,就意味着要剔除一个,具体到每家医院新增哪款药、哪款药则要经过各医院药事委员会的讨论和审批,结合临床需求、经济性等问题,进行综合评价后,才能做出最终的决定。

(健康时报记者 邱越)根据国家医保药品目录调整工作安排,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》于3月1日起正式启用。3月接近尾声,近日多位患者向健康时报记者反映,此次医保目录新增调整的药品仍然无法在医院正常享受医保报销,包括创新药达必妥(度普利尤单抗注射液)和肝癌一线药乐卫玛(仑伐替尼)等。

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患者注射完的度普利尤单抗注射液,受访者供图。

药品进了医保目录,患者却享受不到

新规执行首日,上海、四川等地了开出了度普利尤单抗注射液纳入医保报销后的首张处方。但身在深圳的琳琳(化名)却没有这么幸运。

创新药度普利尤单抗注射液是新版医保目录中唯一一个治疗中重度特应性皮炎的靶向生物制剂,用于对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎。

3月21日,琳琳在定点药房自费6320元购买了一盒两支度普利尤单抗注射液,完成了第七次注射。

“这是一个月的药量,如果进了医保就能报销70%,能省4400多元呢。医院说,是广东省医保系统的问题,流程还没走完,医院也还没有药,还在申请。但这个费用后期也不会退。我还是个学生,这些钱真的不算少。说好的3月1日执行呢?北京、上海、宁波、天津好几个城市医院都能报了,深圳还得自费。”琳琳说。

来自西安的肝癌患者小宁(化名)也遭遇了类似难题。几天前,小宁得知肝癌一线药仑伐替尼3月1日开始进医保目录后,满心期盼地去西安某三甲医院开药,“可医院说还没有接到医保的通知,只能按没有享受医保的价格买。”

仑伐替尼进医保目录前价格为16800元一盒,医保谈判后降价80.7%,单盒价格降至3240元,再按门诊70%的报销比例,单盒只需972元。

小宁告诉记者,普通肝癌患者一个月需要用3-4盒仑伐替尼,虽然原来会有赠药,一个月也至少要花2-3万元,而医保报销后,患者自付的价格仅需不到4000元,创新药纳入医保确实能够减轻不少负担。“这种药本来就不是每家医院都有,患者就指望那么几家医院,医院说不行我们患者只能继续等。”

截至发稿前,记者多次尝试联系该医院,但电话一直无法接通。

药品进了医保,能否进医院仍是未知数

健康时报记者发现,每年国家医保谈判所覆盖的药品,通常涉及癌症、心脑血管疾病、罕见病等重大疾病治疗领域,且多为临床价值较高但价格相对较贵的药品。根据中国药学会对1420家二、三级样本医院的统计数据,2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,截至2020年第三季度,进院比例仅为15%-25%。

一直关注创新药落地问题的中日友好医院副院长姚树坤在接受《南方周末》采访时表示,被纳入医保报销的创新药在大部分医院仍面临落地难,医院与医院之间差距较大,“通过谈判纳入医保目录中的药品有的医院进百分之五六十、六七十,有的只进两三个、三四个品种”。

北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅接受健康时报记者采访指出,首先,最新公布的医保目录涵盖2800种药物,任何一家医疗机构都不可能配齐全部品种。其次,医院准入药品的目的是满足临床诊疗需求,因此院内目录的确定都与该机构的实际诊疗范围和服务能力密切相关,同时还要考虑到运营成本方面的因素,是一个复杂的系统。建议患者在就医时应尽量做到充分的咨询和沟通,选择合适的医疗机构接受诊疗。医疗保障只有与规范高效的诊疗行为协同一致才能确保患者最终获益。

医院药事会或1年1次,而医保目录有效期仅为2年

通常来说,药物进入国家医保目录后,国家医保局会和国家卫健委联合发布文件,要求各省市强制挂网并更新价格,接着各家医院需要召开药事管理委员会会议,药事委员会专家讨论和审批后,药才能进院。

据北京某三甲医院医保办主任介绍,国家对医院的药品数量是有规定的,只有一定数量的药能够纳入到常规目录当中,如果要新增一个,就意味着要剔除一个,具体到每家医院新增哪款药、哪款药则要经过各医院药事委员会的讨论和审批,结合临床需求、经济性等问题,进行综合评价后,才能做出最终的决定。

姚树坤曾向《南方周末》透露,药事委员会开会的频率,决定着新药进入医院药房的快慢程度。但目前大部分医院召开药事会的频率很低,一般一年一次或半年一次。而国家医保目录每次谈判的有效期为2年,部分谈判药品还未顺利进院,就已过了谈判协议期。“总体来说,公立医院进新药的速度还是太慢了。”

解决“最后一公里”问题,应建立医院以外的其他通路

全国政协委员、北京大学第一医院原副院长丁洁在人民日报健康客户端“两会健康策”直播中说,虽然一些药物进了医保了,包括国家谈判制度是非常令人欢欣鼓舞的,使昂贵的药价能够降下来,但是依然存在着一个问题,就是好多患者都在说药价降下来了,但是进不了医院,患者还是拿不到,这就是所谓的最后一公里的问题。

冷家骅表示,想要解决药品“最后一公里”的问题,还有待于采用一些创新的模式。目前,疾病诊疗活动还是以独立的医疗机构作为主要承载对象,如前所述,诊疗能力与药品保障之间难以达到百分之百的匹配。针对这一困境,各统筹地区也在积极尝试开辟创新药医院准入之外的第二条通路。外配处方、协议或定点药店与医院互相补充的“双通路”模式方兴未艾。如果做好质量控制和医保基金监管工作,结合目前国家大力倡导的互联网+医疗,互联网+医保服务就有望显著提高药物可及性,跨越患者面前的“最后的一公里。

(责任编辑:李宣璋)

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