当前位置:首页 > 新闻 > 正文

福州看病“一口价”引纠纷,按病种付费真的更贵了吗?

2021-01-29 10:19:25来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:传统的按项目收付费,容易诱导医疗机构过度用药、过度使用耗材、过度检查等现象。DRG收付费则是将住院患者按疾病严重程度、临床治疗过程相近、资源消耗相似的住院类似病例组合成一个组,每个组都有一个相应的收费标准。在DRG整体打包付费下,哪家医院使用更加经济、高效的治疗方式达到治疗效果,更好地控制不合理医疗费用,医疗效率就越高,由此,DRG收付费成为了医院管理和医保支付管理工具。

2020年12月底,福建省福州市消委会接到陈先生的投诉。患者在福州市第一医院住院时被告知整个手术费用约2.5万元。但患者住院7天后并未做手术,却被按DRG收费1.1万元,患者认为“一口价”收费虚高,向院方索要收费明细,遭到拒绝。在此之后,福建省福州市消费者权益保护委员会及福建省医保局相继介入,进行调查。

DRG医疗收费俗称“一口价”,即按疾病诊断相关分组收费,是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,每一个病组都有一个统一的收费价格,医疗保险通过统一的疾病诊断分类定额支付标准对医院进行结算。简言之,医保支付方式从“按项目付费”转变为“按病种付费”。

2019年6月5日,国家医疗保障局联合四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、上海等30个城市为DRG付费试点城市。

\
资料图。李蔚海/摄

看病一口价,患者质疑医院收费虚高

2020年年末,福建省福州市消委会接到了陈先生的投诉。陈先生质疑医院收费没有明细、价格虚高。

福建省福州市消委会秘书长吴波向健康时报记者介绍,陈先生于2020年11月27日因左腿肌无力、脚面僵硬就诊于福州市第一医院疼痛科,经医生初步诊断为“盘源性疼痛”,建议他住院检查再决定是否手术。院区医生告诉他,检查完如果决定做手术,收费为2.5万元。

2020年11月28日入院后,陈先生签署了DRG收付费知情告知书,当天拍肺部CT和验血做住院准备,11月29日-12月4日期间共做如下检查:拍CT一次、磁共振三次、抽血三次(其中一次全套生化)、肌电图一次、心电图一次、彩超二次、大小便化验等,11月30日-12月1日共挂瓶三次。检查完后,12月4日医生告诉他,如果动微创手术后不见得会好转。陈先生放弃手术,并于12月5日出院。

陈先生在出院前,医院提供了住院费用汇总清单,是按照DRG收费,也就是按照疾病诊断相关分组收费,显示1.1万元。

在福州市第一医院出具的住院费用汇总清单中,健康时报记者注意到上面列有DRG收费名称为“其他肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,有一般合并症并发”,这一病组收费标准为1.1万元。

陈先生依据普通收费标准,对照自己住院期间检查项目估算收费约为5000元,认为医院收费1.1万元非常不合理,便向福州市第一医院收费处、门诊部、医务处反映收费虚高并索要收费明细,但医院方面表示是按DRG套餐收费,没有按照项目收费的明细。

福建省的李强(化名)也遇到了与陈先生相类似的问题。“去年11月13日至20日期间,我母亲从三明市转院到福建医科大学附属协和医院骨科住院治疗。住院期间做了心电图、血常规检查、全腹部彩超、胃镜检查、MR胸椎、腰椎平扫检查等。只是做了几个检查,医院却要收取11900元。”李强告诉健康时报记者。

李强称,母亲因为骨质疏松严重,造成老年性胸椎骨折,需要微创手术。因考虑到患者年纪偏大,医院征求意见后采取保守治疗,11月19日输液“密固达”后,母亲于11月20日早上办理手续出院。

“然而在结算时,医院并没有出示实际费用清单以及说明,而且同此前母亲住院结算的费用相比,这次明显高了许多,我便觉得有些不对劲。”李强表示,“从入院到出院,医务人员也没和我解释什么是DRG、为什么要这么收费,什么都没和我们讲清楚。而且对DRG收付费在此之前什么都不知道,也没有听说过。我还问了许多身边的朋友,他们对于DRG也都不知情,很陌生。”

消委介入后:医院改回以项目收费

2019年12月31日,福建省医疗保障局、福建省卫生健康委员会印发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》,开展DRG收付费改革试点,探索形成可复制可推广的DRG收付费改革路径。福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门大学附属第一医院等3家公立医院,首批实施住院按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。

“陈先生向消委会反映希望得到三点回应:患者对收费具有知情权,院方应提供详细清单;在患者检测项目做完,未定医疗方案前象征性挂瓶三次,凭什么直接算套餐;医院提出套餐只是一种结算形式,初衷应当本着简化手续,为患者减负才是前提,院方不应脱离实际检查定价,强行套用套餐变相多收费。”福建省福州市消委会秘书长吴波告诉健康时报记者。

福州市第一医院提供的《医院按疾病诊断相关分组(DRG)收付费知情告知书》显示,除了告知要按DRG收费,医院不再提供日清单外,还说明将按规定提供分类结算清单。

“分类结算清单与既往清单的格式不同,不仅体现本次住院相应病组的收费标准,还将其他另外收费的医用耗材、特殊医疗服务以及临床用血等分类体现出来。”不过记者注意到,《知情告知书》上并未标明DRG分组中包括的具体医治内容。

事后,福州市消委会从福建省医保局了解到,陈先生涉及的“其他肌肉骨骼系统和结缔组织疾病”的DRG套餐收费标准分“严重合并并发症”“一般合并症并发症”“无或轻微合并症并发症”高、中、低三种收费病组,每个病组又分“二、三、四”等3档收费情形。最高的是1.76万元,最低的是6000元。陈先生的收费被列为中等收费病组,收费分7500元、1.1万元、1.52万元三档。陈先生被按中等收费病组的第三档收费,实收1.1万元。

福州市消委会方面认为,DRG收费知情告知书过于简单、生硬,消费者即使签了字还是不了解。除此之外,应该给消费者收费清单,明确患者的知情权和公平交易权。”吴波说道。

最终,医院同意还是按照既往的按项目付费核算,对陈先生收费7441.27元。

而对于协调后从按DRG付费改为以项目收费一事。业内多位专家认为,此事在DRG推行上开了不好的先例。“如果诊疗规范,收费合理就应该理直气壮的坚持原则办事,简单的采用‘退钱了事’在DRG的推行上开了不好的先例。”

对此,广东省某三甲医院医保处处长建议,医保部门应该建立医疗纠纷调解部门,引入专家介入参与纠纷处理,对诊疗规范进行评审,这样会有利于DRG的推广。

按病种付费的初衷:减少大处方和大检查

DRG收付费是当今世界公认的收付费方式,相同的疾病采用相同的治疗方式,患者的医疗费用是相近的,DRG将类似情况的患者归入相关的组,按照同病、同治、同质、同价的原则进行收费,医保和患者按规定的比例付费。

福建省医保局相关处室负责人向健康时报记者表示,传统的按项目收付费,容易诱导医疗机构过度用药、过度使用耗材、过度检查等现象。这个问题不解决,不仅“看病难”、“看病贵”难以解决,还会影响大家的“救命钱”——医保基金的安全。

“DRG收付费则是将住院患者按疾病严重程度、临床治疗过程相近、资源消耗相似的住院类似病例组合成一个组,每个组都有一个相应的收费标准。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费,医保和患者按规定的比例付费。”该名负责人表示,在DRG整体打包付费下,哪家医院使用更加经济、高效的治疗方式达到治疗效果,更好地控制不合理医疗费用,医疗效率就越高,由此,DRG收付费成为了医院管理和医保支付管理工具。

“原来按项目收付费时,医疗机构不承担费用超支的风险。而DRG收付费的原理是,DRG组的收费标准是事先制定好的,患者入院治疗达到临床疗效标准,消耗的医疗资源即使超过了规定的收费标准,医院也必须按照事先规定好的收费。”该名负责人说道,DGR收付费改革正是通过构建这种多方风险共担的激励约束机制,建立“超支医保不兜底,结余医院留用”的激励约束机制,倒逼医疗机构转变运行机制,减少不合理的大检查、大处方。

反过来,DRG收付费改革对患者、医院、医保也是有好处的。该名负责人介绍,对大多数患者而言,诊断与治疗方法确定后,患者自己就可以知道大概要花多少钱,个人出多少,医保报销多少,做到心中有数,避免被过度医疗;对医疗机构而言,医疗机构将DRG作为医院的管理工具和医生诊疗水平的量化标准,有利于提高诊疗绩效、有利于保障医疗质量、有利于促进医疗机构转变内部运行机制;对医保基金而言,DRG是医保精准支付的管理工具。实施DRG收付费改革,能够强化对医保基金的精细化管理和对医院诊疗行为的有效监管。

如何理解有些患者“多付钱”呢?

“陈先生这件事情发生后,福建省市医保部门到福州市第一医院进行深入调查,分析了该患者的DRG分组及具体的政策实施过程,总体上看还是比较合理的。如果试点医院能采用更通俗易懂的语言与患者进行沟通,应该是可以避免理解上的偏差带来的分歧。”上述福建省医保局相关处室负责人告诉健康时报记者。

“事发后,我们最担心的就是医疗行为存在不规范的情形。为此,福建省、市医保部门到福州市第一医院进行情况调查,调阅了陈先生的病历资料,现场核实了检查与治疗情况,召集相关人员对病案进行评估确认。同时,再次检视该病案分组的合理性,确定该病例执行DRG收付费政策是符合规定的。”

上述相关处室负责人告诉健康时报记者,DRG收付费改革是打破原有收费体系的一项系统工程,是国际上主流的相对成熟的医院管理和医保支付管理工具。其原理是“将病情相似、治疗方式相似、资源消耗相似的病例组合成一个组,将住院期间所有服务、药品和耗材都打成一个包,按一个标准定价或支付”。国际上实施了DRG的国家,共识的做法就是不再提供按项目付费的清单,两者计费方式完全不同。

那如何理解有些患者“多付线”呢?上述相关处室负责人表示,按照DRG收付费的原理,相当于把某类疾病相似的患者打包到一个组,按相同标准进行治疗,同一个组内的患者疾病情况、治疗手段是相似的,DRG收费标准是根据历史费用测算模拟并不断修正后制定公布的,对同组患者来说,有的人“吃亏”,有的人“占便宜”是正常现象,是不能按项目去进行对比的。从数据上也能看出,陈先生相关的DRG组有部分病例超过了规定的收费标准,但医院也只能收这么多,也就是说医院“亏了”。

“一项改革推出应该从治理机制上,从总体患者群体利益上来考量。”相关处室负责人解释,在这件事中,虽然陈先生没有实施手术治疗,采取了内科治疗方式,该疾病诊断的内科治疗也是有明确的分组与相应的收费标准的。就这个病例而言,如果采用手术治疗相应的收费标准是更高的,但并不是所有的外科治疗都超过了内科治疗的收费标准,最终判定还是要看医疗资源的消耗。

谈及DRG收付费的知情权问题。福建省医保局相关处室负责人表示,“DRG收付费模式下知情权要多维度来评价,不能简单地理解为只有传统的清单才有保障,DRG收付费一样提供了分类结算清单,只是与传统的格式不同,这个事先已告知患者。更深层次的知情权应该让患者明白看病花的钱是否更有效率,是否存在医疗资源的浪费,提供的医疗服务是否公平可及,这才是保障知情权的重要内容。

福建省医保局上述相关处室负责人也坦言,陈先生的案例也为相关部门提了个醒,DRG收付费改革作为医改“幼苗”,在推进的过程中需要多方参与,共同呵护。只有试点医院有效执行,群众深入理解,才能好心办成好事。同时,配合加强宣传力度,采取更为积极有效的方式答疑解惑,畅通医患沟通渠道。

(责任编辑:孙宝光)

网友评论

  • 微信

    因专业而信赖

  • 微博

    微健康,随时随地不随意

  • 手机报

    轻松看健康

×

分享到微信朋友圈