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几十元买到的百万保障,火爆的“惠民保”专家怎么看?

2020-11-19 09:28:46来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要: “就几十块钱,心想就算赔了,就是几顿饭的钱,万一真有病给报销了,不是捡到大便宜了。”带着“侥幸”的心理,2019年12月份,,广州市24岁沈华(化名)花了49元购买了广州惠民保。

(健康时报记者 王振雅)

杭州市民保、长沙星惠保、贵阳贵保宝、连云港连惠保、盐城市民保、嘉兴惠嘉保、温州惠医保、宁波工惠保、四川惠蓉保、湖南全民保……截至今年11月份,全国已超过40个城市,推出惠民保。

花几十元,生病后真能有上百万元的保障吗?健康时报记者带着这些问题进行了调查。

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王振雅/摄

生病了真的能报销吗?

“就几十块钱,心想就算赔了,就是几顿饭的钱,万一真有病给报销了,不是捡到大便宜了。”带着“侥幸”的心理,2019年12月份,,广州市24岁沈华(化名)花了49元购买了广州惠民保。

2020年5月左右,沈华因突然“晕厥1天”,医生诊断为尖端扭转性室性心动过速/心室颤动/右室游离壁室性早搏,在广州医科大学附属第二医院进行了心脏射频消融术治疗。这次住院花费总金额达17万元左右,扣除医保报销的6.6万元,他共花费了10万多。

出院后,沈华想起了几个月前买的惠民保,经过理赔手续,最终他理赔金额为6.3万。“花49元,赔了6.3万,我觉得挺值的,而且确实是医保报销完后,又报销了一部分,这样17万的住院费,最终自己就花了4万左右,确实少了一大笔医疗费用。”

不只是沈华,在广州,76岁的有高血压的周爷爷骨折费用报销了4.8万,5岁的晨晨突发癫痫治疗费用报销了4900多元……

据平安保险的一位业务人员介绍,惠民保符合理赔标准的市民确实可以理赔成功,但它有2万起付标准线,不是所有的理赔申请都能通过。

泰康养老健康保险事业部副总经理冯鹏程介绍,“惠民保的雏形是2015年深圳市政府首次推出的重特大疾病补充医疗保险,可以说惠民保深圳市已经做了5年了,但其他各地的惠民保都是今年纷纷推广上线,大部分还没有理赔数据。”

不过,从已经进入理赔阶段的惠民保数据来看,“能报销,但不是所有人都能报销成功。”

在深圳,2015、2016、2017年度参保人数达486万、504万、625万。三个医保年度合计赔付39887.39万元,受益人数有33232人,单人获赔付最高额达73.48万元。

在成都,自从7月1日“惠蓉保”进入保障期,根据成都“惠蓉保”7月理赔简报,截止至8月3日,共收到理赔申请资料1323件,其中仅有31件理赔申请达到理赔标准。这意味着1200多人买了惠民保但无法报销。

为什么惠民保在今年底突然火爆?

在成都有301万人购买了惠民保,在哈尔滨13天参保人数破10万,这相当于传统保险来说,参保人数为现象级的增长。惠民保为什么这么火热?

中国药科大学研究生院常务副院长、国家医疗保障局专家库成员丁锦希教授告诉健康时报记者,之所以惠民保如此火爆,与政府的政策鼓励和支持分不开。“惠民保是一种商业保险,购买是居民自愿的,但在理赔时常常于医保套在一起,作为医保的补充,报销医保无法覆盖的部分。”丁锦希所说的政策支持就是,今年3月5日,中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》。《意见》指出到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。因此在这一背景下,各地加速探索新型健康险发展模式。

可以看到惠民保虽然是商业保险,但在各地落实中,各地医保局发挥着重要的指导作用。例如桂林惠民保由桂林市医保局指导,荆州惠民保由荆州医保局指导等等。

“除了政府大力支持与鼓励外,疫情后,全国居民健康意识提高也是惠民保火热的重要人群心理因素。”冯鹏程分析认为,作为普惠金融,价格低廉的惠民保打破了传统上千元、上万元保险的局限,而且惠民保没有疾病限制,让一些有三高的老年人也可以投保。商业保险在下沉市场、下沉人群中有巨大的刚性市场需求。

惠民保如何保持良性发展?

“医保的基金池是有限的,但老百姓对医疗服务的需求是无限的。”丁锦希介绍,这也是为什么国家商业保险,探索丰富多层次医疗保障体系的重要原因。惠民保就是一次大胆的尝试。国家和社会都希望它走的越来越好,发挥医保补充作用。

丁锦希认为,作为医保的补充,惠民保是一项政策性保险业务,应坚持收支平衡、保本微利的运作原则。然而,从目前发展形势来看,惠民保较高收益,加之千万级甚至上亿级的参保人数,未雨绸缪防患于未然的进行顶层设计与监管规避风险迫在眉睫。

今年4月,深圳医疗保障局召开深圳市重特大疾病补充医疗保险新闻发布会

介绍,深圳重疾险已覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%。2020-2021医保年度参保缴费标准为30元/人/医保年度。

成都的“惠蓉保”数据来看,整体参保人数超约有301万,以年保费59元来估算,一年投保金额达约1.78亿元。根据7月份理赔简报来看,“惠蓉保”预计赔付金额23.4万元。假设每月赔付金额达50万,一年约600万;假设每月赔付金额为500万,一年约6000万。

冯鹏程分析,目前赔付是不高,但由于存在两万元起付线的设置,“长尾”很明显。一般老百姓可能需要几次住院才能达到报销标准,而且也存在有些人在外地或及时报销的情况。在保险年度末和第二个保险年度前几个月可能是惠民保的理赔高峰。

“目前,惠民保的盈利空间很大,不符合我们提倡的保本微利原则。”丁锦希认为,惠民保未来在三个方面应该进行突破,首先,突破目录限制。医保目录内的医保基本报销的差不多,如果仅限医保目录内的,这样赔付率会很低。第二,突破病种限制,特别是肿瘤、自身免疫等严重疾病的限制。第三是突破既往疾病史限制。

丁锦希认为,如果不突破这三个限制,保险理赔率就会很低。这样一来,百姓对保险就不认可,今年买了,第二年就不会再买。理赔率低就会导致投保率,投保率低会造成新一轮的理赔率更低,如此一来,对实现多层次医疗保障体系将是巨大的挑战。这样的不良循环发展是要及时防范。

(责任编辑:李宁)

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