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“两病”门诊用药报销难在哪儿?

2020-05-22 10:35:29来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:2019年,国家出台一系列政策,规定“把高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药纳入医保,给予50%的报销”。一年过去了,健康时报记者调查发现,在有的地方至今仍未落地。

(健康时报记者 王振雅 徐婷婷 张 赫“今年都5月份了,我们县高血压、糖尿病慢病门诊仍然无法报销。”5月15日,湖南省益阳市桃江县的读者郭先生向健康时报反映了当地高血压、糖尿病慢病门诊用药至今无法报销的情况。

2019年,国家出台一系列政策,规定“把高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药纳入医保,给予50%的报销”。一年过去了,健康时报记者调查发现,在有的地方至今仍未落地。

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资料图片,山东邹平董乃德/摄

好政策多地基层落地滞后

高血压、糖尿病是威胁居民健康的慢性非传染性疾病。我国抽样调查结果显示,2018年我国成人高血压患病人数约2.45亿人,成人糖尿病患者人数超1亿。

为解决群众的用药负担,去年国家密集出台政策。

2019年3月15日,十三届全国人大二次会议闭幕后,李克强总理在回答中外记者提问时介绍,把高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药,纳入医保,给予50%的报销。

2019年9月11日,国务院常务会议再次提出,对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者,将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付,报销比例提高至50%以上。

2019年10月,国家医保局等四部门联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》要求,各省(区、市)要高度重视“两病”门诊用药保障工作,加强统筹协调,出台本省实施方案,指导督促统筹地区于2019年11月起开始实施,确保群众年内享受待遇。

2019年12月份,安徽、浙江、福建、山东、河南……等25个省份相继出台具体文件落实高血压、糖尿病慢病门诊报销。

“高血压、糖尿病患者通过长期的、连续的用药可以控制病情。”第十三届全国政协委员、中国医院协会副会长方来英说,大部分患者是通过社区门诊、定点医院门诊、乡镇卫生院看病拿药。基于这样的国情,通过提高在基层医疗机构就诊的报销比例,除了减轻群众用药负担,还可以引导群众到基层首诊、基层就诊,既为群众减负,又方便群众就医。

2020年1月5月,甘肃省陇南市开出了第一张慢病门诊报销单。在该市的成县宋坪乡卫生院,医生给村民汤秀芹开了两盒盐酸二甲双胍缓释片和一瓶格列奎酮,药费99.67元,医保报销后她自己仅花了50.67元。

家住河南省焦作市温县的王秋云患有高血压,自从该地实施“两病”门诊报销后,原本50元的药费,现在只花25元。

方来英介绍,“两病”的百种用药都涵盖在国家医保目录内,也就是说,大部分“两病”患者的用药都可以按照政策进行门诊报销。

文件接连出台,有的地区迅速落地,有的地方落地却有些滞后,甚至有的群众反映至今没有享受到政策的实惠。

山西省临汾市大宁县昕水镇卫生院史家坪卫生室张瑞廷告诉健康时报记者,目前他所在的区域是从2020年3月开始,对糖尿病、高血压两种疾病的村民进行统一办证,持有两证的患者可以在乡镇卫生院享受慢病门诊报销。

广西壮族自治区防城港市上思县思阳镇乡村医生梁局告诉健康时报记者,当地高血压、糖尿病等慢病用药门诊报销,是从2020年4月开始。患者可以直接在镇级卫生院门诊报销,只是一个村民一年180元上限,许多村民都不够用。

但是,湖南省益阳市桃江县的郭先生就没那么幸运了。他患有高血压、糖尿病、高血脂已经10多年了。一直期待着高血压、糖尿病用药门诊报销,但当地却迟迟未落地。一年下来,药费要花近万元。“今年都5月份了,我们县高血压、糖尿病慢病门诊仍然无法报销。”

同样的情况也出现在广西壮族自治区河池市都安瑶族自治县,一位不愿透露姓名的村医告诉记者,在他所在的村子有3000多人,慢病人群比较多,有200人,一个高血压患者一年下来要花两三千,一个糖尿病患者要花五六千,到现在村一级的医疗机构还无法门诊报销。

地方医保支付能力成最大因素

2019年12月,湖南省出台《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》,明确自2019年12月1日起,湖南省城乡居民高血压、糖尿病“两病”参保患者,在协议基层医疗机构看门诊开降压药、降糖药,可医保报销,政策范围内支付比例可达70%。高血压患者每年最高报销360元,糖尿病患者每年最高报销600元。

对于郭先生所反映的门诊无法报销问题,健康时报记者联系到湖南省益阳市桃江县医保中心。

“因为桃江县有71万人口,涉及居民医保非常广泛,桃江县医保基金支付能力有限,医保基金需要科学统筹计算。”该中心一名负责人说出了基层未落地的难点。

一位不愿透露姓名的医保工作人员透露,以山东为例,据测算全省城乡居民参保人中约有1900万“两病”患者,“两病”门诊用药费用一年超过70亿元,此项政策实施后,山东省城乡居民医保基金将额外增加支出30多亿元。

“地方医保考虑到保障机制诱发的需求释放,相关支出将会再增加,医保基金收支平衡面临较大压力,个别地方可能存在收不抵支的风险。”中国药科大学国际医药商学院副院长丁锦希告诉记者,对于县市级地区除了考虑统筹医保基金外,政策落实后,培训基层医生合理用药以及调整使用新的医保报销比例系统,都需要一定时间。

“村里每年都要换系统,慢病门诊报销推行比较慢。”广西都安一位不愿具名的村医告诉记者。

丁锦希介绍,在基层,人手有限,业务能力有限,近几年多项医保改革政策都需要基层落实,确实压力比较大。

桃江县医保中心事务综合服务中心的上述负责人表示,对于桃江县医保局来说是第一次落实慢病门诊报销工作,之前没有任何经验。因此,县医保局在开展工作时非常谨慎。

关于“两病”门诊报销工作,桃江县医保中心前期已跟当地卫健委相关领导、具体经办人员开过多次座谈会,前期的医保测算工作以及与15个当地乡镇卫生院院长沟通与意见征集工作已经完成。预计5月底,“两病”门诊报销政策可以落地。

地方医保统筹是关键

“2015年,在北京就可以进行高血压、糖尿病门诊报销了。”全国政协委员、北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩告诉健康时报记者,有些病人由于门诊不报销,就住院报销,造成了医疗资源的浪费。

“通过慢病门诊报销,北京市慢性病的住院率远低于全国平均水平,同时也降低慢病患者疾病加重,出现严重并发症的风险,大大降低了医疗资源浪费。”鉴于北京推行慢病门诊报销的经验与成果,在去年两会的时候,吴浩委员进行了提案,也参与了全国“两病”门诊报销方案的编写。

在河南,截至2020年4月30日,河南省高血压降血压药品总费用445.4万元,政策范围内费用416.2万元,医保报销245.7万元,政策范围内费用报销比59%;糖尿病降血糖药品总费用260万元,政策范围内费用234.6万元,医保报销费用135.6万元,政策范围内费用报销比57.8%。

在山东省威海市,截至3月份,威海市共有5万多人办理“两病”门诊报销业务。威海市办理“两病”业务非常便捷,只需要参保者持身份证、近期相关的检查报告到乡镇卫生院或社区卫生服务中心的相关医保部门办理即可。

对于部分地区落实进度缓慢的情况,方来英认为,如果存在各地对于“两病”门诊报销政策执行不到位的情况,国家医保局应该开展督查工作,督促和帮助各地基层医保部门落实政策。

“目前,从国家层面看,无论是医保目录调出机制,实施国家药品集中带来采购,还是出台两病用药支付标准指导方案,为了解决各地医保支出不足的情况,国家已从政策上进行了‘开源节流’,以保证全国各地医保基金支出与收入平衡。”丁锦希表示,除了国家医保局之外,各省医保局要负责监督与帮助各地落实这项惠民政策,让广大基层老百姓切实享受医改的政策红利。

“在基层社区卫生服务中心实行慢性病医保定点门诊,让参保的门诊重症患者能够方便、快捷的在家门口就医取药。”全国政协委员吴浩告诉记者,目前,高血压、糖尿病慢病纳入门诊报销只是第一步。

下一步,慢病报销范围将扩大,呼吁社会关注慢病门诊报销,以降低医院住院率,避免医疗资源浪费,提高慢性病患者生活质量。

不过,政策是否能落地,还要靠各地医保局执行力度。

参考资料:

①《山东将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保 惠及1900万患者》,中国新闻网.https://baijiahao.baidu.com/sid=1649355106663802999&wfr=spider&for=pc

②国家心血管病中心组织:《中国心血管病报告2018》,《中国循环杂志》,2019-4-22

③国际糖尿病联盟:2019年《全球糖尿病概览》(第九版),2019-11-14

(责任编辑:孙宝光)

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