“高价‘救命药’进了医保，医院却买不到，只能到自费药房购买的现象依然常见……”2021年全国两会期间，中日友好医院原副院长姚树坤在《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》中写道。
据中国政府网信息，国家医保局成立以来，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，不过“先进医保，再进医院”，部分谈判药品出现“进院难”现象。
为破解“进院难”，5月10日，国家医保局、国家卫健委联合公布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。所谓双通道，也即是将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品供药报销的“双通道”。
这也意味着作为“双通道”先行试点区的四川经验被采纳，并被首次提到国家层面予以推广。对此，6月17日，四川省“双通道”政策负责人、四川省医疗保障局医药服务管理处副处长王怡波就此接受了人民日报健康客户端记者专访。
图片来源于四川省医保局
人民日报健康客户端：为何推动医保“双通道”?
王怡波：实际上，四川从2017年就开始通过省内部分地区试点的方式在推进双通道政策了，2019年，我们首次在全省范围内明确了实行统一的“单行支付管理下的双通道供药”。
我印象很深刻，2017年第一次大规模医保谈判，有36个药品品种纳入医保报销，其中包括15个肿瘤治疗药品，有一些是在临床上已经得到广泛应用的救命药，但我们接到了很多患者的强烈反映，许多药品买不到，这些药品虽然进入了医保，老百姓还是不能及时用到。
抗癌药物特别是高值抗癌药物“入院难”，其实是多重因素共同作用的结果。以四川省为例：第一，这些药绝大多数都在大型的公立医院使用，按照公立医院管理规定，三级医院用药目录最多1500个品种，而这些大医院的品种额度基本上已经用满，进一个新药就意味着要去掉一个医院原来使用的药品，这需要医院药事委员会评估决定。现在国家医保目录的谈判频次加快，很多谈判药品是当年才获批的新药，还没有经过广泛的临床宣传，也缺乏临床使用经验，很多临床医生并不了解，包括药事委员会可能都不清楚，一定程度上影响了新药的及时入院。
第二，现在公立医疗机构取消了药品加成，而这些高值抗癌药品大部分对于运输、储存和临床使用上都有特殊要求，甚至要求有专人管理，这种情况下意味着这些药品凡是进到医院的，对医院来说都是成本的增加。
第三，进了医保目录之后的高值抗癌药品，价格相对还是较高，虽然现在已经没有直接的药占比考核指标了，但实际上医院药品收入占比的情况仍然影响公立医院绩效考核结果，再加上地方会有一些医保额度控制要求，这些因素都一定程度上影响了医院纳入这些药品的积极性。
人民日报健康客户端：双通道落地之后，癌症患者获得感如何?
王怡波：医院+药店“双通道”供药报销制度实行之后，据我了解，我省癌症患者的获得感提高非常明显。特别是在政策落地过程中，有些偏远县域的癌症患者仍然反馈用药困难，买药老是要往城市跑，路上的花销很高。后来我们要求各地要将供药机构广泛覆盖到所属的县域，要尽量增加双通道供药的定点医疗机构或者药房，方便患者就近就地用药治疗。
目前四川省双通道和单行支付药品供药医疗机构276家，供药药企117家，供药药店143家，绝大多数县几乎都覆盖到了。此外，实现了全省治疗医院和供药药店的协同互认和医院和药店之间处方的流转，这意味着一名偏远地区的患者在成都接受了诊断，回当地定点机构用药也是按单行支付政策报销。
考虑到有很多的抗癌药品其实都是门诊使用，所以我们规定了单行支付药品在报销政策上不区分门诊、住院，不管是药店供药还是医院拿药，都不计起付线，直接由基本医保基金按一定比例支付。
从最新的数据来看，药店供药途径也发挥了主要作用。以最新版医保目录中的四个PD-1药品为例，医保目录自3月1日执行至今，4款药品目前的总费用接近437万，药店占346万，医疗机构费用只占91万。
人民日报健康客户端：会否对医保基金带来压力?
王怡波：四川属于西部欠发达地区，老龄化也比较严重，医保基金相对于其他省份来说，并不是特别宽裕，但是我们发现通过对国谈药品精准管理，双通道虽然提高了对于癌症患者门诊用药的保障水平，对基金的总支出影响却并不大：2020年时，针对当年118个谈判药品，四川累计报销43.22万人次，医保报销9.54亿元，总体报销比例约为63%。这对于我们医保基金的总盘子来说资金的压力并不是特别大。
需要注意的是，高值抗癌药品一旦被滥用，会导致很严重的基金浪费，所以我们在实施双通道时还跟进了一个比较好的管理措施，叫“五定管理”。五定即认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构以及实名制管理，这有两个好处，首先患者他能清楚地知道自己应该到哪个医院去看，哪个药房可以拿到药，医药机构可以为患者提供精准服务；第二就是可以严格基金管理，减少了滥用、超适应症使用等不合理用药的现象。
人民日报健康客户端：双通道政策是否能够破解癌症患者用药难题?
王怡波：双通道只是保障国家药品谈判抗癌药品入院阶段性的解决方案，它在当前这个时期能够缓解一些主要的矛盾，但要仅依靠这一个政策从根本上破解癌症患者用药难题还不够。
目前四川的双通道覆盖药品品种已经超过100个，覆盖了近年来医保谈判纳入的34个抗癌药，当中也不乏一些非常昂贵的抗癌药品，但是对医保目录超过2800个药品而言，双通道覆盖的药品并不多，特别是一些适用患者人数较少的药品供应还是无法保障。要实现目录里的高值药品甚至所有抗癌药物全部覆盖，对信息系统、医保的管理、医院的管理能力、定点药房的管理能力等要求非常高。
提高癌症患者用药可及性的问题一定是要从多个方向多个维度、逐步地解决的。可以期待的是，集中带量采购正在加快推进，这当中也包含了大量的抗癌药品，目前只要进入集采的药品，是可以保障供应的；此外，随着国家谈判药品特别是一些独家品种谈判的范围不断拓宽，预计会有更多的高值创新药品纳入，我们也会相应地对双通道政策覆盖药品进行动态调整。
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