“城市定制型商业补充医疗保险是基本医疗保险的有益补充，虽然是商业运作模式，但是体现了社会的温暖，可以给有需要的群体提供一定的帮助。”梅州市医疗保障局局长薛兴冰告诉人民日报健康客户端记者。
“城市定制型商业补充医疗保险的出现，帮助我们把之前一直想做、想解决的医保报销问题，进行了很好的补充，更好的帮助重病、困难人员进行报销，缓解他们的看病难、看病贵的问题，以有效解决因病致贫、因病返贫，保障共同富裕路上一个人也不掉队。”厦门市医疗保障局副局长蒋更生也表示。
而珠海市医疗保障局副局长陈清则介绍，“城市定制型商业补充医疗保险能够很好的帮助重特大疾病患者解决医保政策未能覆盖的高额医疗费用问题，未来，随着投保率的不断提升，这一保险形式一定会覆盖更多有需要的人群。”
城市定制型商业补充医疗保险在多层次医疗保障体系的建设中发挥着重要作用，梅州保尚保、厦门惠厦保、珠海大爱无疆，这些一个又一个地方“惠民保”的推行给当地居民医疗保障带来哪些变化?未来“惠民保”又将何去何从?
薛兴冰(右)、蒋更生(中)、陈清(左)在接受人民日报健康客户端记者专访。
“惠民保”已成多地基本医保之外的重要补充
2018年12月，珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目正式启动，作为国内较早开始试行“惠民保”的城市之一，“大爱无疆”项目由补充医疗保险承办机构承办，按非营利方式运行。2019年1月1日起，“大爱无疆”项目面向本市全体基本医疗保险参保人正式实施，实行“三不排除”原则，每人每年保费为190元，可使用医保个人账户或现金为本人或其直系亲属投保。
“运行四年以来，‘大爱无疆’项目累计投保135万人，总保费6.92亿元，惠及1.89万人、5.94万人次，个人享受待遇最高金额达100.49万元，重特大疾病患者报销比例提升30个百分点，恶性肿瘤自费药实际减负率86%。爱健康行动两年累计发现癌症高风险阳性案例1676例，确诊癌症32例。”陈清清楚的记得这份关于“大爱无疆”项目的成绩单，“自项目启动以来，我们就确立了由政府支持和引导、商业保险公司承办开发、以非营利性方式运营的政商合作模式，目的就是为了进一步解决群众看病贵的问题。项目实施四年以来，总体赔付数据稳定，已成为珠海市基本医保之外的重要支柱。”
而惠民保在厦门被称为“惠厦保”，2022年5月“惠厦保”项目启动以来，经过近一年的运行，项目主动联系3000多位参保人提供主动理赔服务，服务人次近3万，项目已处理赔案超1.7万件，支付赔款近6000万，单笔最高赔付28万元，单人最高累计赔付46万元。“惠厦保的总体定位是基本医保之外的补充大病医保，可以说是居民就医报销的另外一个支柱，通过市场的力量、激发市场的活力来加快构建多层次的医疗保障体系。”蒋更生也告诉记者。
“国家基本医疗保险在减轻患者负担中发挥至关重要的作用。但还有一部分患者、家庭因为大病、重病负担不了医保保障以外的费用，所以我们很早就进行过设想，试图通过商业化运作模式把大家组织起来，促成‘人人为我，我为人人’的互助共济报销模式，在此基础上，我们于2021年推出了梅州保尚保。”薛兴冰介绍，自推出以来，三年平均参保率达11%左右，简单赔付率+运营成本率近100%，基本保持在“收支平衡”状态，受益的人口大约有5万，最高单笔报销金额达82万多元，从这些数据不难看出，虽然才推出三年，但是保尚保已经担当了基本医保的补充角色。
向重疾病倾斜，保证“惠民保”公益性
在采访的过程中，记者问到，当地“惠民保”最大的侧重是什么，他们不约而同的回答到，“保大病、保重病。”
“‘大爱无疆’设立的出发点是重点解决基本医保目录外的重特大疾病高额医疗费用负担问题，坚持公益性、普惠性，而最重要的目的就是有效防范化解因病致贫的问题。”陈清坚定的说到，“因此在设计上，我们涵盖了住院、门诊特定病种、恶性肿瘤自费药以及罕见病药品等多重保障，还针对九大类重大疾病建立了定额现金补偿待遇，更好地解决了投保人的重特大疾病医疗费用后顾之忧，满足市民多层次的医疗保障需求。此外，‘爱健康’行动探索从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，促进实现癌症“早查早诊早治”，切实提升了全体市民健康意识，助力实现“健康中国”。”
与珠海一样，惠厦保在推行之初就确立了补短板的“使命”，“我们需要惠厦保补基本医保的短板，强弱项。”蒋更生介绍，医疗技术发展非常快，基本医保不可能全包，总有一些医保目录外的药品、医用耗材和新医疗技术等不能及时纳入基本医疗，所以我们在引进惠厦保时指出，要更加关注有效有用、价值高的医保药品和相关耗材、医疗创新技术等，并为这些产品设计了非常好的准入规则，在药品、耗材、医疗技术评估上，也更加看重临床价值高、经济性优和负面清单少三个方面。
“政府指导、商保运作、协议管理、自愿参保、体现普惠性和公益性，是梅州保尚保最重要的几大原则。”薛兴冰也告诉记者，如今，保尚保要在体现普惠性和高保障性取得一个相对平衡，在产品设计上不断优化。目前，我们的受益人口数较多，多数为普惠赔付，接下来保尚保要在基本医保外的高值特新药品、医疗服务方面适当倾斜，真正体现“保大病、保重病”。
汇聚全民力量，推动惠民保可持续发展
1年前，“惠厦保”正式推行，蒋更生欣喜的分享了一个数据。“1年时间，我们的投保人群为104万，首年参保率突破23%，而投保人数的平均年龄为40.6岁，40.6岁在投保年龄中属于较年轻的人，这非常有意义，说明了年轻人对惠厦保产品和市场的认可。”蒋更生说，从政府的角度，也希望这一制度能够长期可持续，需要努力做好协同和指导。
“在惠厦保推出之前，我们指导其他商业保险进行整合，努力实现一城一品，整合资源，努力打造一张网，并且统一宣传，加强市民对这一形式的认可。”为了推动惠厦保的可持续发展，蒋更生表示，“我们将努力让惠厦保做到覆盖全民、统筹城乡、公平统一、规范安全。”
保尚保在增强产品可持续性方面也做了诸多努力，“从产品设计上，保尚保主要针对医保报销目录以外的自费部分进行报销；从服务上做到了和基本医保无缝衔接的‘一站式结算’。”薛兴冰介绍，在梅州只要是基本医保的参保人群都可以参加保尚保，对参保人的年龄、既往病史、职业等不设任何门槛，并且做到了和基本医保互通缴费渠道，我们也一直强调要让利于参保人，让参保人真正能享受到报销。
“‘大爱无疆’项目自实施以来，一直坚持创新发展的理念，不断探索构建以促进健康为导向的创新型医保制度，满足人民群众日益增长的健康需求，增强人民群众健康获得感。在持续做好投保扩面的同时定期进行数据的复盘、分析，在确保风险可控的同时持续升级完善产品细则、拓展增值服务，并动态调整自费药品目录，让产品不断保有活力，实现可持续发展。”陈清也指出，“在实施过程中，我们越来越发现，只要政府、市场、市民心往一处想、劲往一处使，惠民保会越来越得到大家的认可，真正成为多层次医疗保障体系的的强有力支撑。”
（运营：荆雪涛）
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