“社商星火正燎原，成效明显迎情感，创新改革在发力，该保要保解民愿”“城市定制型商业补充医疗保险，也就是惠民保的可持续发展需要多方力量协作，在政府的指导下，社商找准定位，让医保和商保相辅相成；建立合作运行机制，要政策创新驱动市场机制运作；扩大筹资渠道，优化程序，只有将各方力量整合，形成优势互补，才能让惠民保可持续发展。目前惠民保特药目录基本以肿瘤为主，罕见病特殊群体容易被忽视，希望特药目录多倾斜罕见病，更希望国家能从顶层设计建立罕见病专项基金，去解决更多特殊群体的医疗保障。山西正在积极探索多种筹资方式去帮扶罕见病等重特大疾病患者”山西省康健重特大疾病帮扶中心理事长张煜在圆桌讨论环节提到。
5月27日下午，由人民日报健康客户端举办的“助力构建多层次医疗保障体系研讨会”举行。多位专家学者、医保局领导及企业代表共同探讨社商结合型惠民保可持续发展趋势、特药目录准入等内容。
积极创新社商可持续经验，满足更多患者的保障需求
河北唐山市医疗保障局局长李金生以唐山的“惠唐保”为例，分享了社商结合型惠民保可持续发展的优秀创新经验。
李金生提到，一是，“惠唐保”加入了家庭共济，同一家庭订单内最多可由7人参保。任何一人达到免赔额后，其他家庭成员再发生的责任费用豁免年度免赔额；二是，总保费赔付率控制在80%以上。赔付率低于80%的结余费用，用于以后年度以丰补歉；三是，“惠唐保”与基本医保信息系统对接，一站式结算；四是，可以使用个人医保账户购买“惠唐保”等。
在“惠民保”在发展过程中，前两年可能是欣欣向荣，但今年参保的情况与去年相比有所下降，如何保证可持续发展是值得思考的问题。昆明市医保局副局长张博然在谈到社商可持续发展问题时提到，商业补充医疗保险在多层次医疗保障体系中是一个不可或缺的组成部分，其可持续发展中最核心的一个问题是发展生存空间问题，要与社会保险有着清晰的界限。同时与基本医保紧密衔接。特药的选择要紧盯国家医保目录，及时进行动态调整，同时要医疗卫生界专家根据疾病来调整服务。
张博然向记者分享了一个当时医保目录外药品享受理赔的患者案例：“去年一位患儿患上脊髓性肌萎缩症，治疗患儿需要用到特效药诺西那生钠和另一种口服特药利司扑兰口服溶液用散。当时诺西那生钠已纳入国家医保药品目录，价格从每针70万元降到33180元。但利司扑兰口服溶液用散此前还未纳入国家医保药品目录，一支14500元，需要自付，幸运的是，李女士给孩子购买了‘春城惠民保’，14500元一支的药品患儿家属只需支付2900元。”
专家呼吁引入多方参与机制，保持社商可持续发展
社商结合型惠民保衔接了基本医疗和商业补充医疗保险，在过去两年运营当中，很好的解决了医疗保障发展不平衡、不充分的问题。未来如何达到可持续发展?
徐州市医疗保障局副局长郑同认为，一是，要明确政府职能定位，积极支持和引导普惠型商业健康保险的发展。惠民保本质还是商业保险，是多层次医疗保障体系建设的重要内容，政府应积极支持与引导。二是，要有好的保障产品，定位于与社会基本医疗保险的衔接互补，“城市定制型商业补充医疗保险”要着力体现普惠公益的本质特征，制定出符合当地情况的方案非常重要。以徐州市2023年度“惠徐保”为例，产品设计包含四项保障责任，首先是目录内药品的保障；其次是目录外，目录外包含门诊特殊疾病和住院的费用；再者，就是国谈药品通过惠民保再保障。最后，在罕见病方面给予一定的保障，解决该部分患者人群的实际问题；三是，要做好相关服务，让参保人有获得感，比如增加健康管理增值服务，留住健康群体。
社商结合型惠民保本质上是商业补充医疗保险，既要保持普惠性质又有商业化发展。中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震提到：“第一，要解决逆向选择的问题，普惠型惠民保是统一费率，统一费率就面临着年轻人不愿意买的情况，如果要提高可持续性，可考虑在统一费率之下，引入差别费率。比如分年龄段，为年轻人降低费率，年纪大的风险高的可以按照既定费率，但仍然是团体费率。第二，考虑健康管理服务，不仅仅是患了重大疾病才能享受服务，一些参保的身体健康的年轻人同样可以享受到参保带来的增值服务。第三，医保部门去做大数据的支持，在保证大数据安全的情况下，充分发挥它最大的价值。”
罗氏制药中国市场准入部助理副总裁罗丹女士强调，“社商型保险的可持续发展对医药产业具有深远的影响。第一，需要各方一起助力全国层面或各地方层面进行顶层制度设计，建议出台政策指导性意见，明确此类商业补充医疗保险定位和政府在其中的角色定位，引导社商结合型惠民保能够更加规范的运营和长期的良性发展；第二，要打组合拳，运用创新服务的模式，包括多元化筹资，开拓健康管理服务模式以及保费优惠等措施，提升年轻群体参保和续保度；最后，提升经办管理和风险管理能力，让基金的整体运行保持相对稳定性和可持续性。”
“此外，对于特药目录准入也期待有更多的革新。其一，优化当前惠民保的赔付结构扩展特药数量，提升特药目录赔付比例，通过特药目录管理与药店联动进一步提升老百姓的获得感；其次，在目录的保障范围上实现与基本医保的差异化覆盖，纳入肿瘤特药以及罕见病等，承载和满足临床实际需求，体现生命的价值理念；最后，期待医保目录药品准入时考量社商型商业补充医疗保险特药目录药品纳入情况，形成更好的制度闭环。期待政府、商保公司、医药产业合力共创，使中国的患者真的是有药用，用好药，付得起。”
中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡总结到，“社商结合型惠民保是多层次医疗保障体系中不可或缺的，在面临重大疾病保障时起到雪中送炭的作用。希望通过政府和市场的有效结合，更好的界定保障内容及保障边界，从产品设计、健康服务管理等多维度优化，实现稳定、可持续的发展。期待通过包括政府部门、保险公司、医药企业等的共同努力，趟出一条中国式的多层次医疗保障之路”。
（运营：荆雪涛）
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