“江苏医惠保1号”，由江苏省医保局指导、江苏银保监局监督，首个面向江苏全省的、与基本医疗保险紧密衔接的商业补充医疗保险产品，已于2021年12月1日上线。
“江苏医惠保1号”具有普惠费用低、投保无限制的特点。产品面向我省所有基本医疗保险参保人员，只需要158元就可以享受一年的保障。参保人员可使用现金或医保个账余额支付，实现医保个账家庭共济，增强家庭抵御高额医疗费用支出风险能力。产品不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，只要是江苏医保参保人，都可以投保，特别是有既往病史的、带病也可以投保，对于老年人非常友好。此外，该项目的保障内容丰富，既与基本医保有效衔接，同时又突破医保目录，切实发挥了商业医疗保险对基本医保待遇范围外的补充和再保障功能。
“江苏医惠保1号”建立了遴选谈判机制确定产品保障内容，对自费保障责任未设立特药目录，创新了既往病史认定标准，创新快赔服务模式并建立动态调整机制。从遴选谈判机制上看，“江苏医惠保1号”规定的保障内容和“评分内容和评分办法”，以评分结合谈判的方式，对“江苏医惠保1号”的保障内容和主承保保险公司进行遴选。从特药目录建立上看，大部分城市定制型商业医疗保险对目录外费用保障时，建立了特药目录，“江苏医惠保1号”的保障责任没有设立专门的特药目录。
从既往病史认定标准上看，“江苏医惠保1号”对既往病史的认定为按费用认定，即投保前两年内享受职工医保大额医疗费用补助(或大病保险)及居民医保大病保险待遇的人群，为既往病史参保人员。首次购买江苏医惠保1号产品时为非既往病史患者，之后连续参保的，按非既往病史患者享受赔付待遇，这避免了市场上按照病种确定既往病史导致投诉多、不易操作、理赔繁琐等矛盾，也为实现快赔创造了条件。
从快赔服务模式上看，为确保信息安全，“江苏医惠保1号”专门建立管理平台，为“江苏医惠保1号”运营平台提供投保人员身份校验、医保参保信息查询、既往病史标识、职工医保个人帐户支付以及医保报销数据等统一入口服务”，实现快赔服务。从动态调整机制上看，“江苏医惠保1号”产品按照“保本微利”的原则，根据运营情况动态调整产品价格、保障责任内容和保障水平。
也因此，基于以上创新点，运行9个多月来，“江苏医惠保1号”充分发挥与基本医保相衔接，为减轻群众医疗费用负担发挥了重要作用，取得良好的社会反响。“江苏医惠保1号”与基本医保有效衔接，实现了医疗费用的梯次减负。在有理赔金额的案例中，群众享受的基本医保加“江苏医惠保1号”的总体实际保障水平达到70%，经“江苏医惠保1号”补充赔付后，实际报销比例在基本医保基础上平均提高了11个百分点，个人负担平均减轻27.7%。从投保情况看，至9月30日，“江苏医惠保1号”投保人数为322.1万人，从赔付情况看，至9月30日，享受到“江苏医惠保1号”赔付的受益人群达4.25万人、13.6万人次。“江苏医惠保1号”赔付频次高，涉及人群广，与基本医保的衔接好，切实减轻了患者医疗费用负担。
（运营：孙欢）
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