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“四个一”工作机制,推进DRG付费改革

2022-11-17 16:09:32来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:山东省日照市于2020年11月、2021年1月分别启动职工和居民医保基金DRG实际付费,目前符合条件的开展住院服务的医疗机构覆盖率已达55.2%,今年年底前将实现100%覆盖。

山东省日照市于2020年11月、2021年1月分别启动职工和居民医保基金DRG实际付费,目前符合条件的开展住院服务的医疗机构覆盖率已达55.2%,今年年底前将实现100%覆盖。

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本次DRG付费改革坚持统一规范,力图建立标准体系。主要诊断和手术操作编码、分组规范均严格落实国家各项技术规定,确保上下一致不走偏。数据传输方面,全市统一各系统间接口标准和数据字段标准,实现传输数据标准化;系统建设方面,已经形成数据采集、结算管理、分组查询、统计分析为一体的功能较为完善的DRG付费管理系统。

此外,日照市坚持问题导向,解决突出问题。针对轻病入院及重复、分解住院等问题,筛选15个轻症病组及19个相关组,实行权重数总量控制和监控;设定14天、30天再住院控制线指标,每月对分解住院行为扣款处罚,年末对超控制线的严管重罚。针对医疗服务能力、发展质量不高等问题,将重点学科、特色专业相关的30个DRG组设为激励组,提高付费权重。针对高编高靠、推诿重症等问题,制定工作方案,强化日常稽核;建立费用极高病例补偿机制,实行日常结算、年终清算两重补偿。针对DRG付费对中医药事业扶持难、与新项目新技术融合难等问题,增设中医激励病组,开展中医集团清算,结余差别补偿;对填补空白、可提升全市医疗服务能力的新项目新技术实行申请备案制并据实支付,支持医疗机构开展新项目运用新技术。

项目通过建立DRG运行情况“月通报、月分析、月筛查、季检查”机制有效强化监管,包括每月对试点医疗机构结算病案情况、时间和费用消耗指数等运行指标进行监测,开展函询整改,帮助医疗机构及时发现问题、改进运营措施;每月分析试点医疗机构实际收入、DRG收入、基金支付等,及时掌握医疗机构、各类病组及基金总体运行情况;每月运用DRG汇集的大数据,精准筛查重复和分解住院病例、高编高靠病组,强化监管时效性、震慑力;每季度开展病案检查,对疑似高编高靠病组采用“双随机一公开”办法,随机抽取病例、抽选专家,从临床和编码两方面开展病案和病历检查,保持打击欺诈骗保高压态势。

此次改革坚持纵深推进,全面实行区域点数法总额预算管理,同时对开展紧密型县域医共体按总额付费进行了创新设计,为DRG支付方式改革打造“日照模板”贡献“日照智慧”。“两定机构”规范化协议管理与定点医疗机构医药费用监测两项省级试点工作双管齐下,打出监管“组合拳”,引导医疗机构强化内控,避免医保基金不合理支出。开展精神障碍和稳定期医疗康复按床日付费探索工作,逐步完善普通住院按DRG、长期住院按床日、门诊慢特病按人头病种付费的多元复合式医保支付方式。

(运营:孙欢)

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