近年，“惠民保”市场快速崛起，《中国健康保险发展报告2021》显示，截至今年9月底，全国至少120个地级及以上城市开展了城市定制型“惠民保”试点。
近日，由人民日报健康客户端、健康时报主办的“多层次医疗保障优秀案例征集”活动迎来线上专家评审会，来自政府、报社、学界、保险等10位业界多学科专家组成专家评审团，对投稿的所有案例进行探讨和评审，最终评选并公布了8大综合创新优秀案例。其中，珠海“大爱无疆”、广州“穗岁康”、“北京普惠健康保”的探索均在“实惠”的基础上，给出了兼具“公平性”与“可持续性”的参考模板。
“城市定制险目前来看，在两个方面发挥了很大作用。第一，唤醒了老百姓的参保意识、商保意识，唤醒市场积极性。第二，整个商保健康特别共保体运行模式非常好。医保讲究多层次，但是对商保里面也可以多样化，不要局限于当前产品，这样才能逐步把多层次起到补充作用发挥出来。” 中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希表示。
珠海“大爱无疆”：三不排除，全民可及
珠海市民布女士身患血液肿瘤疾病，一直以来顽强地与病魔抗争。由于她此前已接受过多种治疗手段，但在最后一次治疗时疾病仍有所恶化，医生建议她使用生物制剂以达到更好的治疗效果,可随之而来的高昂费用让她望而却步。所幸的是，除珠海基本医保与补充医保报销的35万元，珠海的创新附加补充医保——“大爱无疆”项目继续帮助布女士报销43万元，减负率达76%，让布女士有了更大的信心与底气继续积极治疗。
与仅限于特定人群投保的普通商业重疾险不同，“大爱无疆”不排除老人，不排除病人，不排除已享受重大疾病待遇人员，保障包括弱势群体在内的所有参保人利益。对于已确诊的恶性肿瘤病人投保，第二年肿瘤自费补偿报销比例由60%提高至90%，纳入肿瘤自费药38种涉及62个适应症，让“天价药”全民可及。
此外，“大爱无疆”项目还叠加慈善援助，有机结合形成有效互补。目前，国家级慈善机构在珠海市设立了七家慈善赠药点，其中三家已纳入“一站式”联网结算，共有慈善赠药54种，涉及17家慈善基金会。“大爱无疆”项目为了进一步降低患者用药负担，将“在国内有开展慈善援助，且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店内有配备”作为肿瘤自费药纳入补偿范围的前提，患者有望同时享受“大爱无疆”项目和慈善援助的优惠政策。
自2019年“大爱无疆”项目推出以来，累计投保大概120万名，赔付金额2.97亿元，受惠人超过2万人次。同时，珠海市仍在与时俱进深化医疗保障制度改革，不断创新升级“大爱无疆”项目，以期造福更多珠海人民。
珠海“大爱无疆”供图
广州“穗岁康”：民情民意为导向，患者权益全面保障
广州市民小刘(化名)年仅六岁，却在2020年6月不幸被诊断为1型糖尿病，因经济条件受限无法用上最先进的治疗方式，只能每日三次奔波于医院的传统治疗。与小刘同龄的小关(化名)则在2019年4月前被诊断出一种罕见病，单支价格超过50万的治疗药物让整个家庭望药生叹。天价的治疗费用让这两个普通家庭无力承担。而像这样的家庭还有许许多多。
以“四不限、三统一、两衔接、一开放”为特色的“穗岁康”商业补充健康保险为小刘和小关的家庭重新带来了希望。结合广州市民的医疗整体情况，“穗岁康”针对性地划定保障内容，如把18周岁及以下1型糖尿病患者治疗及其相关耗材费用等都纳入到补助待遇中。在“穗岁康”的支持下，小刘的医疗费用负担从原来的每年12万元降低至每年2万元。小关的治疗费用通过一站式结算，直接减免37.4万元。
作为广州市医保局2020年的创新试点，“穗岁康”以人民群众的实际需求、民情民意为导向，设定涵盖住院、门诊特定病种、普通门(急)诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查等五类补助待遇，重点保障大病医疗费用、自费医疗费用，让老百姓买得到、买得起、便捷用、安心用，充分体现医疗保障的公平普惠。同时，坚持运营按照保本微利原则，规定共保体年度盈利率上限为8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。
“北京普惠健康保”：打破传统限制，全民都能“保得了”
作为北京市基本医疗保险的有益补充，“北京普惠健康保”是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。凡是北京市基本医疗保险参保人，不限年龄、性别、职业、健康状况，均可参保、可理赔，提供了医保目录内外最高300万元的三层保障，具有“覆盖全民保得了，保障全面保得好，价格普惠买得起，保障落地用得上，创新支付报得快”五大特点。
产品设计上兼顾公平性和可持续性。一是健康体和带病体均可保可赔，“北京普惠健康保”打破传统商业健康保险限制，通过与健康体形成差异化保障，实现带病体“可投保、可理赔”。二是鼓励健康体连续投保，健康体连续参保时患特定既往症成为带病体后，仍可按健康体待遇(高于带病体)报销医疗费用。双重亮点实现公平保障与持续保障的目标。
特药保障上突出创新性和实效性。一是创新解决100种海内外特药保障，“北京普惠健康保”保障的100种特药包含25种国内医保目录外昂贵用药和75种未在国内上市但可在海南博鳌乐城使用的海外进口特药，让参保人不出国门，可同步用到全球创新药，起到了一定的杠作用。二是积极推动特药保障落地，推动商保与医疗、医保的融合发展，商保与医保、医疗机构签订战略合作协议，持续开展对医疗机构医生的特药使用培训，让医生应知尽知、合理用药，确保特药可用可及。
参保理赔上注重信息化和便民化。加强商保与医保的数据对接，在前端参保时，自动校验参保人参保状态和既往症情况，方便市民参保；在后期理赔时，实现医保内费用一站式结算、医保外费用快赔、特药费用实时结算，简化流程，缩短时限。真正让数据多跑路，群众少跑腿。
“在多个政府部门共同指导监督的情况下，‘北京普惠健康保’的联保公司均为头部险企，一定程度上保证了经营的稳定性。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来评价道。
北京普惠健康保供图
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