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带病也能参保,惠民保如何探索公平与可持续发展之路?

2021-12-28 18:12:46来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:近年,“惠民保”市场快速崛起,《中国健康保险发展报告2021》显示,截至今年9月底,全国至少120个地级及以上城市开展了城市定制型“惠民保”试点。

近年,“惠民保”市场快速崛起,《中国健康保险发展报告2021》显示,截至今年9月底,全国至少120个地级及以上城市开展了城市定制型“惠民保”试点。

近日,由人民日报健康客户端、健康时报主办的“多层次医疗保障优秀案例征集”活动迎来线上专家评审会,来自政府、报社、学界、保险等10位业界多学科专家组成专家评审团,对投稿的所有案例进行探讨和评审,最终评选并公布了8大综合创新优秀案例。其中,珠海“大爱无疆”、广州“穗岁康”、“北京普惠健康保”的探索均在“实惠”的基础上,给出了兼具“公平性”与“可持续性”的参考模板。

“城市定制险目前来看,在两个方面发挥了很大作用。第一,唤醒了老百姓的参保意识、商保意识,唤醒市场积极性。第二,整个商保健康特别共保体运行模式非常好。医保讲究多层次,但是对商保里面也可以多样化,不要局限于当前产品,这样才能逐步把多层次起到补充作用发挥出来。” 中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希表示。

珠海“大爱无疆”:三不排除,全民可及

珠海市民布女士身患血液肿瘤疾病,一直以来顽强地与病魔抗争。由于她此前已接受过多种治疗手段,但在最后一次治疗时疾病仍有所恶化,医生建议她使用生物制剂以达到更好的治疗效果,可随之而来的高昂费用让她望而却步。所幸的是,除珠海基本医保与补充医保报销的35万元,珠海的创新附加补充医保——“大爱无疆”项目继续帮助布女士报销43万元,减负率达76%,让布女士有了更大的信心与底气继续积极治疗。

与仅限于特定人群投保的普通商业重疾险不同,“大爱无疆”不排除老人,不排除病人,不排除已享受重大疾病待遇人员,保障包括弱势群体在内的所有参保人利益。对于已确诊的恶性肿瘤病人投保,第二年肿瘤自费补偿报销比例由60%提高至90%,纳入肿瘤自费药38种涉及62个适应症,让“天价药”全民可及。

此外,“大爱无疆”项目还叠加慈善援助,有机结合形成有效互补。目前,国家级慈善机构在珠海市设立了七家慈善赠药点,其中三家已纳入“一站式”联网结算,共有慈善赠药54种,涉及17家慈善基金会。“大爱无疆”项目为了进一步降低患者用药负担,将“在国内有开展慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店内有配备”作为肿瘤自费药纳入补偿范围的前提,患者有望同时享受“大爱无疆”项目和慈善援助的优惠政策。

自2019年“大爱无疆”项目推出以来,累计投保大概120万名,赔付金额2.97亿元,受惠人超过2万人次。同时,珠海市仍在与时俱进深化医疗保障制度改革,不断创新升级“大爱无疆”项目,以期造福更多珠海人民。

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珠海“大爱无疆”供图

广州“穗岁康”:民情民意为导向,患者权益全面保障

广州市民小刘(化名)年仅六岁,却在2020年6月不幸被诊断为1型糖尿病,因经济条件受限无法用上最先进的治疗方式,只能每日三次奔波于医院的传统治疗。与小刘同龄的小关(化名)则在2019年4月前被诊断出一种罕见病,单支价格超过50万的治疗药物让整个家庭望药生叹。天价的治疗费用让这两个普通家庭无力承担。而像这样的家庭还有许许多多。

以“四不限、三统一、两衔接、一开放”为特色的“穗岁康”商业补充健康保险为小刘和小关的家庭重新带来了希望。结合广州市民的医疗整体情况,“穗岁康”针对性地划定保障内容,如把18周岁及以下1型糖尿病患者治疗及其相关耗材费用等都纳入到补助待遇中。在“穗岁康”的支持下,小刘的医疗费用负担从原来的每年12万元降低至每年2万元。小关的治疗费用通过一站式结算,直接减免37.4万元。

作为广州市医保局2020年的创新试点,“穗岁康”以人民群众的实际需求、民情民意为导向,设定涵盖住院、门诊特定病种、普通门(急)诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查等五类补助待遇,重点保障大病医疗费用、自费医疗费用,让老百姓买得到、买得起、便捷用、安心用,充分体现医疗保障的公平普惠。同时,坚持运营按照保本微利原则,规定共保体年度盈利率上限为8%,有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。

“北京普惠健康保”:打破传统限制,全民都能“保得了”

作为北京市基本医疗保险的有益补充,“北京普惠健康保”是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。凡是北京市基本医疗保险参保人,不限年龄、性别、职业、健康状况,均可参保、可理赔,提供了医保目录内外最高300万元的三层保障,具有“覆盖全民保得了,保障全面保得好,价格普惠买得起,保障落地用得上,创新支付报得快”五大特点。

产品设计上兼顾公平性和可持续性。一是健康体和带病体均可保可赔,“北京普惠健康保”打破传统商业健康保险限制,通过与健康体形成差异化保障,实现带病体“可投保、可理赔”。二是鼓励健康体连续投保,健康体连续参保时患特定既往症成为带病体后,仍可按健康体待遇(高于带病体)报销医疗费用。双重亮点实现公平保障与持续保障的目标。

特药保障上突出创新性和实效性。一是创新解决100种海内外特药保障,“北京普惠健康保”保障的100种特药包含25种国内医保目录外昂贵用药和75种未在国内上市但可在海南博鳌乐城使用的海外进口特药,让参保人不出国门,可同步用到全球创新药,起到了一定的杠作用。二是积极推动特药保障落地,推动商保与医疗、医保的融合发展,商保与医保、医疗机构签订战略合作协议,持续开展对医疗机构医生的特药使用培训,让医生应知尽知、合理用药,确保特药可用可及。

参保理赔上注重信息化和便民化。加强商保与医保的数据对接,在前端参保时,自动校验参保人参保状态和既往症情况,方便市民参保;在后期理赔时,实现医保内费用一站式结算、医保外费用快赔、特药费用实时结算,简化流程,缩短时限。真正让数据多跑路,群众少跑腿。

“在多个政府部门共同指导监督的情况下,‘北京普惠健康保’的联保公司均为头部险企,一定程度上保证了经营的稳定性。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来评价道。

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北京普惠健康保供图

(责任编辑:孙欢)

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