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社商融合,多地“惠民保”打造多方协同生态圈

2021-12-28 18:11:05来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:2020年,中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

2020年,中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

国家政策的落实与推进,离不开各地政府的响应与支持。从多层次医疗保障发展来看,近两年在政府引导和支持下的普惠型商业补充医疗保险,作为基本医保与商业保险融合的创新模式,在全国如雨后春笋般涌现出来,为中国患者进一步降低疾病负担起到非常重要的补充作用,特别是对于医保目录以外的创新药的保障,给患者带来更多福祉。

在人民日报健康客户端、健康时报联合举办的“多层次医疗保障优秀案例征集”活动中,8大优秀案例从全国12个省20多个城市的23个多层次医疗保障案例中脱颖而出。其中三个案例,成都“惠蓉保”、徐州“惠徐保”、佛山“平安佛医保”在与基本医保的协同性以及理赔协同方面得到评审专家们的一致认可。

成都“惠蓉保”:率先搭建社商融合桥梁

成都“惠蓉保”是我国中西部首个城市定制型的商业保险。早在2020年4月,成都医保局在全国医保系统内率先印发关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见,并创新提出社商融合发展模式,即以医保非基金资源(数据、信用、渠道、风控)为要素,从普惠式商业健康保险起步,支持规范商业健康保险发展,搭建社会医疗保险与商业健康保险之间的制度桥梁。

据项目方介绍,“惠蓉保”运行一年多,无论覆盖率、群众满意度、防灾难性风险能力、理赔服务效率、可持续性等都列在同类产品前列,社商融合发展理念被全国其他统筹地区多次借鉴引用,并为中国银保监会、国家医保局支持规范商业健康保险发展提供重要实践支撑。

“‘惠蓉保’的的确确做到了专业、高效、优质、贴心!”提起成都人专属的补充医保项目“惠蓉保”,成都市城镇职工参保人艾先生(化名)及家人至今仍然赞不绝口。艾先生今年63岁,不幸于2020年8月因复杂性腹腔感染、感染性休克、重症肺炎等疾病住院治疗,并在期间接受肝移植手术,住院75天的总花费高达68.9万元。幸运的是,艾先生购买了2020年度“惠蓉保”。项目组了解情况后,主动联系艾先生家属并指导理赔报销事宜,仅一个星期,艾先生家属就顺利完成理赔申请,成功报销了41.7万元,将个人负担医疗费用比例下降了60.5%。

此外,“惠蓉保”还打造了政府治理创新模式,在实践中划清政府、市场在多层次医疗保障体系建设试点中的边界。政府(医保、行业监管部门等)负责试点的中长期目标规划、建立试点项目主体运行机制、试点的方向调整等宏观机制性内容,市场主体在政府构建的宏观环境下,采取“1+N”的运行模式,即1家平台公司和多家保险公司。保险公司、服务平台职责明确,各自发挥自身专业优势:平台负责互联网宣传推广、线上客户服务,建立服务标准等,保险公司负责理赔、精算、线下服务等。

徐州“惠徐保”:与政府密切协作,成效显著

2020年10月27日,由徐州市医保局牵头、六家保险公司联合承保的“惠徐保”正式上线,这是一款带有鲜明徐州特色、与基本医保衔接互补、普惠公益的商业健康保险产品。

一方面,“惠徐保”设定的三大保障内容,涵盖参保人员住院和门诊特定项目发生的、医保政策范围内的个人自付费用、国谈药门诊保障,以及医保报销范围外的医疗保障,充分做到与基本医保既衔接又互补。

另一方面,坚持“医保牵头、商保承办、多方监管、普惠公益、自愿购买”的理念,医保局牵头确立产品的定位、基金的测算、方案的拟定,商保公司积极配合支持,着力把“惠民保”打造成为一款普惠公益的商保产品。为体现产品惠民属性,共保体承诺盈利如在保费总额的5%以上,将盈利5%以上的部分滚存计入次年保费,用于次年调整产品方案,提高保障待遇。

在理赔协同性方面,“惠徐保”实行的是“宽理赔”政策。医保范围内的自付费用及医保范围外的自费费用,均在报销范围内。对于自费费用,没有采用外地常用的选取部分高值抗癌药品纳入保障范围的做法,而是全部纳入,成为全国罕见的、报销范围涵盖全部自费药品和诊疗项目的城市。

家住徐州的厉先生(化名)是万千“惠徐保”受益人之一的缩影。厉先生因“主动脉夹层”住院治疗多日,沉重的医疗费让本就不富裕的家庭雪上加霜。所幸,“惠徐保”成为了他缓解燃眉之急的救命稻草,经过理赔申请,共报销了10万元以上,有效降低了厉先生的经济负担。

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徐州“惠徐保”供图

佛山“平安佛医保”:与基本医保和大病保险无缝衔接

为健全多层次医疗保障体系,切实减轻人民群众医疗费用负担,着力解决因病致贫、因病返贫问题,按照“政府引导、商业运作、自愿参保”的方式,佛山市于2019年12月正式推出了商业补充医疗保险“平安佛医保”,旨在打造紧密衔接、普惠公平、保障全面、可持续发展的商业补充医疗保险佛山模式。

“平安佛医保”充分发挥了政府公信力、议价能力和服务监督能力,突出“三不两无一涵盖”的特点:“三不”指参保不排除高龄老人、不排除已患病人群(含重大疾病患者),保障不排除既往症的任何病种;“两无”指无等待期、无医保目录限制;“一涵盖”指保障范围涵盖住院、门诊特定病种及癌症特药医保目录内外个人负担全费用,28种重大疾病和121种罕见病保险金定额给付。价格亲民,仅需185元/人一年。

“平安佛医保”通过信息化系统推行实施了“一站式”结算,真正实现与基本医疗保险和大病保险无缝衔接和自动结算,是能够切实减轻参保人自费压力的专属保障方案。

中国社会科学院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震表示:“‘平安佛医保’保障精准,待遇动态调整,政府作用发挥明显。”

今年是“十四五”规划的开局之年,也是健康保险发展关键之年,“多层次医疗保障优秀案例征集”活动从多角度、全方位地展现了我国目前多层次医疗保障体系发展现状,并为行业探索和发展更多创新模式提供了有价值的参考。希望借此机会,能够进一步促进政府部门和社会各界力量增强互动和联动,从而产生更多的有温度,高质量健康保险产品,惠及更多的百姓,促进多层次医疗保障体系的完善和推动,推动健康中国的建设。

(责任编辑:孙欢)

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