近日，在人民日报健康客户端、健康时报主办的“多层次医疗保障优秀案例征集”专家评审会上，来自政府、报社、学界、保险等10位业界多学科专家，从创新性、公平性、持续性、协调性和完整性5个维度，对投稿的所有案例进行评审和研讨，最终评选并公布了8大优秀案例。
2020年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，核心目标之一就是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，创新保障模式也被赋予新内涵。
在此次评审标准中，创新性被放在首位，可见其在助推多层次医疗保障体系发展中的重要性。在8个优秀案例中，上海“沪惠保”、杭州“西湖益联保”和佛山“平安佛医保”在创新性方面做得较为突出，既有保障模式方面的创新，又在保障水平上实现了突破。
“沪惠保”多项创新获民心
“沪惠保”于今年4月上线，参保人数超过739万人，创下城市定制型商业医疗保险首年参保人数之最，参保率达38.5%。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授在给沪惠保的评审意见中写到：“沪惠保”价格合理，保障全面，通过政商合作实现了多项创新，在参保规模和参保率方面取得的成绩达到了行业标杆的水平，有力推动了上海市多层次医疗保障体系的建设完善。
在沪惠保的创新模式中，多方通力联合体系可圈可点。项目从一开始就是在“政府指导，市场化运作”九字原则下运转的，得到上海医保局、银保监局、大数据中心等多方助力支持，并汇聚行业专业力量形成了政商联合、线上线下结合的运作模式。借助这一体系，“沪惠保”为参保人带来更便捷的服务体验，例如通过医疗保障领域数据赋能，能够对参保人的医疗历史进行量化分析，从而实现精准定价，普惠于民。同时，“沪惠保”采用创新的“共保体模式”，由9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。
在支付方式和用户体验上，“沪惠保”也非常有特色。如个账支付，家庭共济，参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，同时还可为家庭成员投保。此外，还贴心地推出了适用于老年人的“沪惠保”长辈版，完善了适老服务。据介绍，61岁的曹女士因患帕金森病住院手术，通过随申办APP自助申请特定住院自费医疗保险金，发生自费费用21.52万元，经审核扣除免赔额2万元后，按保单约定的非既往症人群70%赔付比例，7月20日作出理赔核定赔付13.66万元。理赔时间仅需2个工作日。简便的申请流程、快速到账的体验，曹女士对此认为“非常贴心”。
“西湖益联保”打破参保限制，实现一站式理赔
2021年1月，杭州市医疗保障局指导推出的医保补充医疗险“西湖益联保”上线，投保期历时72天，累计总参保人数470万，参保覆盖率达到45.6%，总保费金额高达7亿元，成为目前在浙江省参保量最大，带病体报销待遇最好，药品支付筹资规模最大的惠民保险。
“西湖益联保”投保不限制既往症，解决了很多市民在投保上的难题。2019年，杭州市民黄女士(化名)的父亲不幸被确诊为肺癌。“西湖益联保”上线后，黄女士立刻为父亲投保，还推荐给身边的病友及其家属，号召身边更多人参保。在保费支付方面，“西湖益联保”创新支持多种支付方式，支持职工医保个人历年账户支付和其他(含现金)的方式进行支付。
在理赔流程上，“西湖益联保”与市医保享受同等理赔待遇，支持系统联网“一站式”结算、零星报销结算。为进一步提升理赔效率，缩短患者领药、报销时间。此外，“西湖益联保”提前开启预审核机制，客户可在线上传相关理赔资料，经医学团队鉴定合理性，后续便可直付领药或报销费用。黄女士通过线上传相关理赔材料预审并审核通过，后续其父亲的治疗和用药均可按比例6折用药。对此黄女士表示：“特药理赔实实在在给患者带来福利，值得宣传，希望可以帮到更多像我这样的家庭。”
“平安佛医保”三个率先有特色
朱铭来教授在专家评审会上指出，包括佛山、广州在内的长三角、珠三角地区对多层次医疗保障最早进行探索，积累了丰富的经验。佛山市于2019年12月就推出了商业补充医疗保险“平安佛医保”，“三个率先”创新打造商业补充医疗保险佛山模式，在基本医保、大病保险的基础上为参保人建立了第三层医疗保障。
“率先”之一体现在全国率先由政府主导推动商业补充医疗保险。在佛山市人民政府的推动与市医疗保障局、市社会保险基金管理局的主导下，“平安佛医保”更多体现出公益性、普惠性及可及性，打破传统商业保险参保限制，将高龄老人、患病人群、既往症等群体都纳入保障范围。
“率先”之二体现在全国率先将医保目录外住院个人自费部分纳入保障。自推出以来，“平安佛医保”首创性地将医保目录外住院个人自费部分纳入保障，同时增加恶性肿瘤自费药目录，将重大疾病、罕见病纳入保障。2021年，又在全国率先新增了28种重大疾病和121种罕见病保险金责任。在自由选择国谈目录范围内的肿瘤药外，另行增设了地域发病率高、保障群众特殊需求的25种特药，最高减负率达83.9%。
“率先”之三是在全国率先建立保障待遇动态调整机制。从保障参保群众利益最大化与可持续发展的角度出发，坚持“保本微利”的保险管理运营理念，通过签订协议等方式，对赔付数据定期动态评估分析，根据赔付情况和趋势，有效地建立和实现了保障待遇的动态调整机制，这种动态调整优化的模式，在全国范围内还是首创。此外，“平安佛医保”将每年产生的的保费结余，全部滚存入资金池，持续用于参保人理赔。承保期结束后，如承保公司发生变化，“赔付资金池”由新承保公司运营，滚存使用不受影响。
“‘平安佛医保’的目录外保障水平较高，在全国率先实现了目录外住院自费的保障和待遇动态调整机制，走在全国‘惠民保’产品创新发展的前列”，朱铭来教授评价道。
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