尽管远处转移是分化型甲状腺癌(DTC)死亡的主要原因，但接受放射性碘治疗可以使远处转移患者的10年存活率达到42%。放射性碘治疗的疗效在很大程度上取决于远处转移灶摄取放射性碘的能力，碘摄取的患者10年生存率可高达56%，而碘难治的患者10年生存率可低至10%。
因此，放射性碘摄取状态与治疗疗效和临床转归密切相关。及早识别碘难治的发生将有助于避免不必要的放射性碘治疗，并及时调整治疗方案。端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变已被证明是滤泡细胞源性甲状腺肿瘤的侵袭性分子标志物。C228T和C250T两个位点突变可能导致TERT启动子的过度激活，并诱导过度增殖和癌变。那么，TERT启动子突变是否与远处转移灶的放射性碘摄取状态和放射性碘治疗反应相关呢?
本研究回顾性检测了2008年8月至2016年1月就诊于北京协和医院核医学科的66例DM-DTC患者肿瘤原发组织TERT启动子和BRAFV600E突变情况。分析刺激性甲状腺球蛋白(sTg)的变化、放射性碘摄取状态(碘摄取或不摄取)和其他影像学证据以评估治疗效果。中位随访46.5个月(四分位数间距29.0~70.5个月)，治疗反应分为疾病控制或碘难治。结果提示TERT突变检出率为22.73%(15/66)，其中C228T突变发生率(13/15)高于C250T突变(2/15)。
TERT启动子突变与碘难治密切相关(P<0.001)，15例患者均为碘难治，随访终点阳性预测值为100%(图1)。在36例显像结果半定量分析的病例中，TERT启动子突变与碘不摄取显著相关，其131I全身扫描的肿瘤-本底比显著低于野生型(P<0.001)(图2)。此外，伴有TERT启动子突变的远处转移患者在接受放射性碘治疗时，比仅有BRAF突变的患者更有可能丧失碘摄取能力(8/8比5/11，Fisher精确检验，P= 0.018)(图2)。本研究尚存在不足：本研究样本量相对不足，使得部分研究结果由于亚组样本量问题存在误差。这主要是因为DTC患者中远处转移及TERT启动子突变的发生率均较低。研究者团队将继续扩大样本量，并在体外细胞水平及动物水平进一步探索TERT启动子突变导致碘难治发生的机制，以期为早期识别碘难治性DTC提供分子依据。
图1TERT启动子突变/BRAFV600E突变与131I治疗反应(疾病控制或碘难治)的关系。
图2. 36例显像结果半定量分析患者的肿瘤-本底比。
注释：碘难治的定义：①转移病灶即使在“清甲”后也不摄碘；②肿瘤组织在既往有证据表明摄碘后(在没有稳定碘污染的情况下)失去了摄碘的能力；③一些病灶摄碘，而在另一些病灶不摄碘；④尽管病灶摄碘，但仍存在疾病进展。T/B1：初次131I治疗后存在甲状腺残余情况下的肿瘤-本底比；T/B2：“清甲”成功后的的肿瘤-本底比。
原文链接：https://jnm.snmjournals.org/content/58/2/258.long
专家点评：碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)是目前碘131治疗的难点，明确其发生发展机制，有利于早期识别和研发相关治疗药物。林岩松教授团队的该项研究发现：TERT启动子突变与远处转移灶放射性碘不摄取具有相关性，而且在碘131治疗后，其比仅有BRAF突变的患者更有可能发展为RAIR-DTC。2020年，Rusinek D等[1]在Cancer上发表了一项研究发现：TERT启动子突变的PTC患者病理侵袭性更强。这些研究结果表明，TERT启动子与分化型甲状腺癌的侵袭性和疗效具有相关性，这为其成为诊断和治疗的新靶点提供了科学依据。
【点评专家】
欧阳伟
主任医师，博士研究生导师，南方医科大学珠江医院核医学科主任。现任中华医学会核医学分会全国委员，中华医学会核医学分会治疗学组副组长，中国核学会核医学分会理事，广东省医学会核医学分会主任委员，广东省健康管理学会甲状腺专委会副主任委员，广东省中医药学会甲状腺防治专业委员会副主任委员，广东省医师协会核医学医师分会常委，广东省辐射防护协会医院辐射防护委员会常委，广东省医师协会甲状腺专业医师分会常委。
【第一作者】
杨雪
医学博士，青岛大学附属医院肿瘤内科主治医师。以第一作者或通讯作者发表SCI论文9篇，其中在《核医学杂志》(Journal of Nuclear Medicine)发表论著1篇，在《临床内分泌与代谢杂志》(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism)发表论著1篇 ，在《中国医学科学院学报》等中文核心期刊发表论著/综述2篇。主持国家自然科学基金1项、山东省自然科学基金1项。联系方式：yxue0409@outlook.com
【通讯作者】
林岩松
教授，博士生导师，中国医学科学院北京协和医院核医学科主任医师。现任中国临床肿瘤学会(CSCO)核医学专家委员主任委员中国医师学会科普分会甲状腺科普专家委员会主任委员医促会甲状腺疾病专业委员会副主任委员北京核医学分会常委治疗组长中华医学会核医学分会治疗学组副组长，《中华核医学与分子影像杂志》常务编委等。主要研究方向：分化型甲状腺癌及碘难治性分化型甲状腺癌的诊断(包括分子病理及分子影像)及综合治疗。为主编完成《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》，做为编写组长撰写《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》2018、2019及英文版。目前主持国家自然科学基金等多项研究项目，以第一作者或通讯作者发表相关论文100余篇，其中SCI文章近30余篇。联系方式：linyansong1968@163.com。
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