无锡市区退休人员住院医疗互助保险

“看病难、看病贵”问题，是全城关注的热点问题。无锡市人社部门结合实际情况，组织并实施了退休人员住院医疗互助保险项目，为无锡市市区企事业、机关职工退休后自愿参加住院医疗互助的人员提供医疗保障，对基本医疗保险进行了有益补充，形成了多层次社会医疗保障体系的无锡模式。

72岁的曹某某是无锡市某中学退休教师，去年因患“扩张型心肌病”在无锡市江南大学附属医院进行住院治疗。出院时，通过现场结算，曹某某获得了住院医疗互助项目补助的普惠保险金1140元，后又对曹某某个人支付部分中属于项目特惠待遇支付部分进行理赔审核，给付特惠保险金4.57万元。与此同时，患有腹主动脉瘤、下肢动脉闭塞等疾病的退休人员张某某，经治疗出院后，也获得了给付特惠保险金2.74万元。

住院医疗互助项目开展五年至今，互助保险缴费标准均定为每人每年195元，保费还可由参保人员个人缴纳或从本人养老金中代扣，如果上一年年末医疗保险个人账户年度结余超过3000元的，保费也可由医保个人账户缴纳。

为合理减轻退休人员当期住院医疗费用负担，住院医疗互助实现了基本普惠与重点特惠两大保障责任：对参保退休人员因患病住院治疗(含“门诊特殊病种”治疗)的，按住院天数每天补助30元，年度内补助天数不超过60天，当年累计补助不超过1800元；对参保退休人员年度内发生的住院治疗期间使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社会保障卡结算的住院医疗费用，以10000元为起赔线，起赔线以上按38%赔付互助保险金，赔付封顶线为10万元。

据悉，仅2020年，无锡市区医疗互助保险参保人数就达到近53.68万人，保费总额10467.32万元，支付各类互助理赔款累计7066.08万元，其中普惠部分赔款总额达5699.86万元，占比80.67%；特惠部分赔款总额达1366.22万元，占比19.33%。2021年1至6月，无锡市区退休人员住院医疗互助保险已缴费参保人员近55.08万人，保费总额达到10739.99万元，体现了其在无锡市退休人员中的良好口碑。

住院医疗互助项目以新增特惠部分对自费医疗费用进行补偿，填补了目前自费领域无保障的空白；同时，项目实现普惠部分出院划卡实时结算，方便了参保人员，打造了无锡市区基本医保、大病保险、退休人员互助保险一体化结算模式；除此以外，项目运营采用“商业承办”的第三方服务形式，从队伍、设备、系统、专线、运行及管理机制等方面为投保的退休人员提供全面又专业的服务。