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大连市医保支付改革:问题导向,守正创新,提质增效

2021-09-06 12:32:23来源:健康时报网|分享|扫描到手机

大连市医保局从实际出发,在现有医保支付模式上进行精细化管理,并针对不同层级、不同类型的医院和医疗服务特点,对现有多元化医保支付模式与结算标准进行精细化管理改革,形成了“总额预算下的按病种付费、按均次费用、按床日、按人头等”相结合的多元复合式的医保支付体系,使医保结算标准更接近医疗服务价值。

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大连市血友病医保支付研讨会

大连市医保局将大连市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合,本着“问题导向,守正创新,提质增效”的原则,采取了多项创新改革措施:

大连市医保局充分利用大数据,基于单病种实际运行数据,进行有升有降的结构调整;相似病种横向均衡费用,合理分担适度压力;加大对劳务价值高的病种的调整幅度,控制耗材占比高病种的调整幅度;与公立医院医用耗材联合议价联动、衔接。

2021年,大连市按病种付费范围从148种扩大到252种,按病种付费统筹基金支出占比达到35%以上,进一步提高了医保基金的使用绩效。

为实现基于医疗服务价值购买,确保医保基金使用效率,大连市对全市医院医疗服务质量进行综合评估,基于评估结果赋予权重,最后制定了普病结算标准。

同时,大连市医保局对现有各级各类医院普病结算标准进行归类归档后,重点减少二级和专科医院档次,缩小各区市县之间的差异,形成了与实际服务能力基本适应的普病结算标准,带动分级诊疗的推广,有助于基层医疗机构实行医联体推进,促进基层医疗机构实现功能转型。

随着老龄化社会的到来和社会文明程度的不断提高,癌症终末期患者临终前提供身体、心理和精神等方面的照护和人文关怀等方面的安宁疗护诊疗服务已逐渐成为一项重要的民生需求。在此背景下,大连市在全省率先、全国领先启动安宁疗护医保统筹基金按床日费用结算试点工作。

针对癌症晚期/终末期,无治愈希望、病情不断恶化,且KPS(功能状态评分标准)评分50分以下,预计生存期不超过3个月的参保患者,费用结算实行统筹基金按平均床日费用结算。对于需要康复医疗服务的患者,实行细化管理,分档支付。医保支付根据参保患者的疾病诊断、疾病严重程度和定点医疗机构类型等因素,对住院康复治疗床日结算实行分档分类管理,使医保支付更符合临床实际。

大连市医保局的门诊改革主要提高了统筹报销比例、职工基本医疗保险普通门诊统筹基金支付比例、职工大额医保统筹基金年度最高支付限额、居民医保参保人员住院支付比例、门急诊抢救医疗保障水平、结核病患者医疗保障水平等。

精细化管理的支付模式和基于医疗管理的医保支付模式,能够使医保基金合理使用,提高医疗服务效率和质量。

目前,在医保支付改革工作的基础上,大连市又开展了门诊日间手术付费研究、长海县医共体医保支付研究、大连市DRG改革付费研究工作,将医保支付与服务管理紧密结合,以医疗服务质量和绩效为目的,旨在实现减轻患者疾病负担,同时保障医保制度可持续发展。

(责任编辑:石梦竹)

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