三明市是一座因三线建设兴起的工业城市，在这里，“未富先老”现象明显，人口少、经济体量小、退休人员比重较高，人口老龄化加剧、医疗消费升级等现实原因，医保基金收支平衡压力日益增加。几年前，三明市职工医保统筹基金亏损较大，几近财政承受极限，促使市委市政府下定决心改变这一局面，提升医疗质量、控制医保费用支出的引起广泛重视。
如何破解医改多年困境?以“小切口大改革”的思路下诞生的三明医改应运而生。2016年，三明在全市22家县级以上公立医院开始推行DRG改革，在医保支付方面创新发挥医保的基础、杠杆和引擎作用。武汉金豆医疗数据科技有限公司同年正式入驻三明，协助当地医保局开展相关工作。
打造三位一体DRG应用体系
经过多年的探索，金豆公司切合三明本地实际情况，协助当地政府建设了“收付费-医保监管-绩效评价”三位一体的DRG应用体系。
在收付费平台方面，金豆公司协助三明医保局实现基础工具本土化，完成信息系统改造。根据“住院服务打包定价”、“同级别医院同病、同治、同质、同价”和“多方协商谈判定价”三个基本原则来制定费率，再结合三明市医保基金实际运行情况，划分二级医院、三级医院两个档次，制定不同保障人群政策。同时，智能化审核不仅保障了分组数据治理，还便利了患者的结算体验。
在医保监管平台方面，DRG收付费监管既要防止医疗不足，又要防止过度医疗。金豆公司协助三明市医保局创新监管方式，建立了涵盖普通门诊、特殊门诊，支持按项目、按DRG、按床日等多种支付方式的监督管理系统。监管以病种组为基础，综合分析每个病种组中主要诊断、其它诊断、合并症和并发症等要素构建的服务包，利用医疗机构实际上传的医疗费用的结算清单与服务包比对，根据匹配情况确认是否存在诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等情况。
在绩效评价平台方面，三明市落实薪酬分配机制，规范医疗行为，将DRG收付费改革纳入院长年薪制考核中，直接与院长年薪和医院工资总额挂钩，同时还设定了DRG收付费绩效考核奖励资金，通过组织管理、指标考核、病案质量等五大类共29项，采取日常评比和年终考核相结合的方式考核，形成激励作用。DRG绩效评价平台集成了DRG收付费平台、DRG医保监管平台等相关数据信息，实现了按月度、季度和年度的绩效考核。
自从2018年1月起，三明市在全市二级及以上公立医院开展DRG收付费试点以来，全市按DRG收付费结算比例稳步提升，全市城镇职工医保统筹基金结余取得质变突破。截至2020年，DRG结算比例已高达80.98%，基金结余4.92亿元。全市按DRG收付费结算比例稳步提升，城镇职工医保统筹基金结余增长。
经济负担持续减轻
自从三明市向医药流通领域开刀、斩断药品灰色利益链、实现医改破冰之后，解决了三明地区老百姓“药价高”、“看病贵”的问题。截至2020年，三明市二级以上医疗机构城镇职工报销比例高达75.02%，城乡居民报销比例高达67.5%。
对于老百姓而言，医保待遇水平大幅度提高，最直接的利好便是让群众看好病、少花钱。“在县里看病，不仅报销比例高，药还都一样，医改真是普通百姓的福音。”
尤溪县西城镇玉池村村民郑秀珍是三明医改的受益者之一，她在去年健康体检时筛查出恶性肿瘤。在县医院接受手术后，一年下来手术和用药总共花费3.8万元，通过报销后仅自付1000元，极大降低了个人负担。
医疗费用构成结构渐趋合理，绩效改革帮助医生待遇稳步提高
经过三明医保改革，全市整体医疗费用构成中，医疗服务性收入占比50%，药品耗材收入30%，检查化验收入占比20%，结构日趋合理。
而对于医生而言，自身薪酬待遇也随着绩效改革稳步提高，同时又确保了公立医院的公益性。第一批和乡镇卫生院签约的乡村医生黄金华表示：“过去我每天坐在诊所等村民上门看病抓药，现在我是辖区内1000余名村民的健康‘守门人’，每天最多一半时间在诊所，剩下半天走村入户。村民健康情况直接关系到我的绩效。”过去他每年收入不超过3万元，如今的收入由诊费、公共卫生服务、药品补贴等多项构成，去年收入达5万多元。
DRG次均费用低
2018年按DRG结算病例的次均费用为4693元，明显低于按项目结算病例的次均费用11233元。而随着医改深入，DRG次均费用也在逐步下降，远低于项目付费次均费用，医保改革成效斐然。
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