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小切口大改革,三明市DRG收付费信息化建设

2021-08-28 18:26:15来源:健康时报网|分享|扫描到手机

三明市是一座因三线建设兴起的工业城市,在这里,“未富先老”现象明显,人口少、经济体量小、退休人员比重较高,人口老龄化加剧、医疗消费升级等现实原因,医保基金收支平衡压力日益增加。几年前,三明市职工医保统筹基金亏损较大,几近财政承受极限,促使市委市政府下定决心改变这一局面,提升医疗质量、控制医保费用支出的引起广泛重视。

如何破解医改多年困境?以“小切口大改革”的思路下诞生的三明医改应运而生。2016年,三明在全市22家县级以上公立医院开始推行DRG改革,在医保支付方面创新发挥医保的基础、杠杆和引擎作用。武汉金豆医疗数据科技有限公司同年正式入驻三明,协助当地医保局开展相关工作。

打造三位一体DRG应用体系

经过多年的探索,金豆公司切合三明本地实际情况,协助当地政府建设了“收付费-医保监管-绩效评价”三位一体的DRG应用体系。

在收付费平台方面,金豆公司协助三明医保局实现基础工具本土化,完成信息系统改造。根据“住院服务打包定价”、“同级别医院同病、同治、同质、同价”和“多方协商谈判定价”三个基本原则来制定费率,再结合三明市医保基金实际运行情况,划分二级医院、三级医院两个档次,制定不同保障人群政策。同时,智能化审核不仅保障了分组数据治理,还便利了患者的结算体验。

在医保监管平台方面,DRG收付费监管既要防止医疗不足,又要防止过度医疗。金豆公司协助三明市医保局创新监管方式,建立了涵盖普通门诊、特殊门诊,支持按项目、按DRG、按床日等多种支付方式的监督管理系统。监管以病种组为基础,综合分析每个病种组中主要诊断、其它诊断、合并症和并发症等要素构建的服务包,利用医疗机构实际上传的医疗费用的结算清单与服务包比对,根据匹配情况确认是否存在诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等情况。

在绩效评价平台方面,三明市落实薪酬分配机制,规范医疗行为,将DRG收付费改革纳入院长年薪制考核中,直接与院长年薪和医院工资总额挂钩,同时还设定了DRG收付费绩效考核奖励资金,通过组织管理、指标考核、病案质量等五大类共29项,采取日常评比和年终考核相结合的方式考核,形成激励作用。DRG绩效评价平台集成了DRG收付费平台、DRG医保监管平台等相关数据信息,实现了按月度、季度和年度的绩效考核。

自从2018年1月起,三明市在全市二级及以上公立医院开展DRG收付费试点以来,全市按DRG收付费结算比例稳步提升,全市城镇职工医保统筹基金结余取得质变突破。截至2020年,DRG结算比例已高达80.98%,基金结余4.92亿元。全市按DRG收付费结算比例稳步提升,城镇职工医保统筹基金结余增长。

经济负担持续减轻

自从三明市向医药流通领域开刀、斩断药品灰色利益链、实现医改破冰之后,解决了三明地区老百姓“药价高”、“看病贵”的问题。截至2020年,三明市二级以上医疗机构城镇职工报销比例高达75.02%,城乡居民报销比例高达67.5%。

对于老百姓而言,医保待遇水平大幅度提高,最直接的利好便是让群众看好病、少花钱。“在县里看病,不仅报销比例高,药还都一样,医改真是普通百姓的福音。”

尤溪县西城镇玉池村村民郑秀珍是三明医改的受益者之一,她在去年健康体检时筛查出恶性肿瘤。在县医院接受手术后,一年下来手术和用药总共花费3.8万元,通过报销后仅自付1000元,极大降低了个人负担。

医疗费用构成结构渐趋合理,绩效改革帮助医生待遇稳步提高

经过三明医保改革,全市整体医疗费用构成中,医疗服务性收入占比50%,药品耗材收入30%,检查化验收入占比20%,结构日趋合理。

而对于医生而言,自身薪酬待遇也随着绩效改革稳步提高,同时又确保了公立医院的公益性。第一批和乡镇卫生院签约的乡村医生黄金华表示:“过去我每天坐在诊所等村民上门看病抓药,现在我是辖区内1000余名村民的健康‘守门人’,每天最多一半时间在诊所,剩下半天走村入户。村民健康情况直接关系到我的绩效。”过去他每年收入不超过3万元,如今的收入由诊费、公共卫生服务、药品补贴等多项构成,去年收入达5万多元。

DRG次均费用低

2018年按DRG结算病例的次均费用为4693元,明显低于按项目结算病例的次均费用11233元。而随着医改深入,DRG次均费用也在逐步下降,远低于项目付费次均费用,医保改革成效斐然。

 

(责任编辑:石梦竹)

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