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成都“惠蓉保”:社商融合型普惠式商业健康保险

2021-08-18 21:04:28来源:健康时报网|分享|扫描到手机

“惠蓉保的的确确做到了专业、高效、优质、贴心!”提起成都人专属的补充医保项目“惠蓉保”,成都市城镇职工参保人A先生及家人至今仍然赞不绝口。

A先生今年63岁,不幸于2020年8月因复杂性腹腔感染、感染性休克、重症肺炎等疾病住院治疗,并在期间接受肝移植手术,住院75天的总花费高达68.9万元。

幸运的是,A先生购买的2020年度“惠蓉保”。据了解,“惠蓉保”项目组洞悉情况后,主动联系A先生家属并指导理赔报销事宜。仅用半年左右,A先生家属就顺利完成理赔申请,成功报销了41.7万元,将个人负担医疗费用比例下降至60.5%。

同样对“惠蓉保”给出好评的还有另一位成都市城乡居民参保人B女士。B女士在2020年8月至2021年1月先后12次因肺部恶性肿瘤等疾病开展治疗,共计花费25.6万元。B女生同样购买了2020年度“惠蓉保”,且相应治疗所需药品已被纳入到《惠蓉保特定高额药品目录》中。

于是,B女士通过“惠蓉保”微信公众号轻松完成理赔申请,累计获得8.8万元赔付,个人负担医疗费用比例下降49.2%。除了经济上的理赔之外,惠蓉保《健康服务手册》还提供了“用药咨询”服务,安排专业药师主动联系B女士并免费提供上门随访增值服务,从专业角度给予B女士肿瘤靶向药日常用药指导与建议,协助规范治疗,B女士及家属的对此连连称赞。

据悉,“惠蓉保”是由四川省医疗保障局、成都市医疗保障局指导,成都医保战略联盟成员平安养老、中华联合财险、国宝人寿、太平养老联合承保,面向四川省本级以及成都市基本医疗保险参保人的社商融合型普惠式商业健康保险。

“不限年龄,不限户籍,不限职业,无须体检”是“惠蓉保”的最大亮点。仅需59元,即可参保一年,且包括政策范围内的自付部分以及医保政策外的重特大疾病药品(试点首年20个药品,试点第二年度38个药品)两大责任均可保障。与此同时,“惠蓉保”的责任保障也在逐年升级,充分保障参保人的利益。

试点首年,“惠蓉保”年度累计起付线为2万元,超过起付线后报销75%,上达100万元封顶;到第二年,“惠蓉保”便完成了升级,起付线根据实际情况进行调整——连续参保起付线降低至1.3万元,同时首次参保起付线也降低至1.8万元,重特大疾病药品甚至不再计算起付线。

 


 

“惠蓉保”试点将近两年,从覆盖率上看,仅2020年参保量就达到310万,参保覆盖率达到17.3%。在试点第二年,参保量达到390万,同比增长25%,覆盖率也上升至21.9%。投诉案件全部平稳处理,截至今年6月,退保率仅为万分之0.74。而针对广大参保人较为关注的理赔难易度与理赔服务效率方面,试点首年“惠蓉保”平均赔付时间仅仅需要4.9个工作日,较其他商业保险缩短3至5天;而在试点第二年依托搭建“惠蓉保”便捷式结算平台,真正实现“零资料”、“低延迟”政商一体化赔付。

截至今年6月,“惠蓉保”共受理理赔32593件,其中金额1万以上的1017件,5万以上的55件,10万以上的19件,最高赔付案例达41.6万元。据悉,成都市医疗保障局还向全市6.9万余名贫困人口赠送“惠蓉保”。

创新点一:开启商业健康保险社商融合发展模式

在全国医保系统内,成都市率先印发支持商业健康保险发展的指导意见,创新提出社商融合发展模式:以医保非基金资源(数据、信用、渠道、风控)为要素,从普惠式商业健康保险起步,支持规范商业健康保险发展,搭建社会医疗保险与商业健康保险之间的制度桥梁。这一社商融合发展理念被全国其他统筹地区多次借鉴引用,也为中国银保监会、国家医保局支持规范商业健康保险发展提供重要实践支撑。

创新点二:坚持商业健康保险市场化的基本属性

“惠蓉保”从创立之初,就确定了商业健康市场化的基本属性,围绕疾病的灾难性支出保障以及群众身边的保障两大发展定位,精准施策,充分保障商业可行性与可持续性。

一方面,主办单位召集医疗机构责任医师、特药生产企业,宣传培训“惠蓉保”特药目录,做到让特药“用起来”,推动实现应用尽用;另一方面,建立健康服务促达率提升方案,动态跟踪评估、适时调整,确保未享受报销待遇的参保者有感受,从而促进连续参保,成功让健康服务“动起来”;此外,通过建立承保年度“全流程、融媒体”的宣传措施,不断提升扩散“惠蓉保”的影响力。

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创新点三:革新政府治理模式

在“惠蓉保”的实践过程中,为确保多层次医疗保障体系建设,政府、市场的界限被提前明确。其中,政府构建宏观环境,负责试点的中长期目标规划、建立试点项目主体运行机制、试点的方向调整等宏观机制性内容;而市场主体在此环境背景下,采取了“1+N”运行模式(即1家平台公司和多家保险公司共同合办)。同时,保险公司与服务平台也职责明确,发挥自身专业优势:平台负责互联网宣传推广、线上客户服务、建立服务标准等,保险公司负责理赔、精算、线下服务等,各司其职、各尽其能,充分保障效率。

创新点四:开拓商业健康保险服务理赔新模式

在投保过程中,理赔难度高与信息不对称是影响参保人挑选产品的重要因素之一,而“惠蓉保”则完全不需要担心这一点:利用先进的开发数据应用与披露平台,保障参保者“零资料”享受与医保一体的便捷化结算;同时,前沿的数据查询通道也便于参保者经保单验证后,自行查询个人累计医疗费用以及“惠蓉保”赔付等有关数据,以信息对称消除分歧。

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创新点五:开启商业健康保险药品目录遴选新模式

“惠蓉保”试点以来,不断创新突破,充分满足参保人的未尽之需。2021年度,按照药品目录结构“均衡性”“适应性”“新颖性”的优化思路,围绕“患者价值”、“临床价值”、“社会价值”、“经济价值”四个维度,“惠蓉保”在全国组织商业健康药品目录遴选,由此产生第二试点年度38个特药目录,惠及了更多患者。

创新点六:加强长远可持续发展的战略定位

针对多层次医疗保障体系建设的整体规划,成都按照“两步走”战略,支持商业健康保险发展,多措并举补齐多层次医疗保障体系短板。

首先,成都以普惠式商业健康保险的扩面升级、成熟定型,改变群众对商业健康保险的认识,孕育保险金融的消费氛围。在沉淀群众与多维度数据的基础上,再推动市场主体设计差异化的健康保险产品,使商业健康保险成为多层次医疗保障体系的重要一极。

政府强指导,起付线降低,重疾药品全,续费优待好,特药零免赔,带病可参保——“惠蓉保”的六大优势充分把握普惠性、公益性和多层次需求,造福成都民生福祉,真正做到了“惠及民生,蓉享保障;情为百姓,为民排忧。”

(责任编辑:石梦竹)

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