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慢性浅表性胃炎到底要不要治疗?

2020-06-28 19:48:47来源:|分享|扫描到手机

慢性胃炎一般分为三个类型:慢性非萎缩性胃炎(旧时称慢性浅表性胃炎)、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎。

慢性浅表性胃炎,是过去的诊断,现在为了内镜诊断与病理诊断的统一,已摒弃不用,改为:慢性非萎缩性胃炎。2012年国内慢性胃炎共识明确指出:慢性非萎缩性胃炎(旧时称为慢性浅表性胃炎),2017年国内慢性胃炎共识中已不在出现“慢性浅表性胃炎”这一概念。但在临床上,部分医院仍习惯使用“慢性浅表性胃炎”这一疾病名称。

胃镜下慢性非萎缩性胃炎(或称慢性浅表性胃炎)的表现:内镜下可见粘膜红斑、出血点、粘膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现;

当伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血时,描述为:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、慢性非萎缩性胃炎伴粘膜内出血等。

慢性浅表性胃炎要不要治疗?

该病症状无特异性,可表现为胃部疼痛、饱胀及堵塞感,常伴有嗳气、反酸、烧心、恶心、食欲不振、消瘦等现象,可由饮食不当、情绪刺激、劳累和气候变化等引发。

患者症状的有无及轻重与胃粘膜炎症的严重程度没有明显的相关性,部分患者可以没有症状。

01幽门螺杆菌阳性者,不论有无症状都需根除!

幽门螺杆菌相关的慢性胃炎是感染性疾病、传染性疾病,这一点已十分明确!纵观国内外指南,都认为需要根除。大量研究也证实根除幽门螺杆菌后可以明显降低胃癌的发病率,尤其在萎缩、肠化生发生以前根除者获益更大。幽门螺杆菌相关的胃炎,根除幽门螺杆菌后患者症状大多能够控制、胃粘膜的炎症能明显好转。

2017年国内幽门螺杆菌处理共识提出的幽门螺杆菌根除指征最后一条:证实幽门螺杆菌阳性;并指出根除幽门螺杆菌采用四联疗法:双倍剂量的质子泵抑制剂 + 两个抗生素 + 铋剂,疗程10~14天;抗生素推荐:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星。

但本人认为:阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,耐药率在各地还比较低,可以作为一线治疗药物,复治时仍可使用;甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星,在很多地区耐药率已比较高,是幽门螺杆菌根除失败的主要原因,在高耐药地区已不宜作为一线药物常规使用。四环素,在很多地区缺乏,我们的经验可以用多西环素代替。

02有症状慢性浅表性胃炎,当然需要治疗。

这分为两种情况:

1. 短时间内出现上述症状者,这是胃粘膜慢性炎症在诱因下加重的关系,以去除诱因,短期对症治疗和保护胃粘膜为主。

1)以上腹疼痛、烧心、反酸等症状为主时,可选用药物:

首先选用质子泵抑制剂(如:奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)。症状较轻时可以选用H2受体拮抗剂(如:雷尼替丁、法莫替丁)或抗酸剂(如:氢氧化铝、复方氢氧化铝、铝碳酸镁等)。

2)以上腹饱胀或堵塞感、早饱、纳差、嗳气、恶心等消化不良症状为主时,可选用药物:

动力药(如:多潘立酮、莫沙比利、伊托必利);

助消化药(如:复方消化酶、米曲菌胰酶片、胰酶肠溶胶囊、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶片、多酶片等)。

两者合用可提高疗效。

3)适当加用胃粘膜保护剂,以隔离损害因子对胃粘膜的损伤,并促进胃粘膜的修复,如:硫糖铝、瑞巴派特、铝碳酸镁、替普瑞酮、尿囊素铝等。

但注意:尽量选用具有抗炎作用的胃粘膜保护剂,如瑞巴派特,可拮抗氧自由剂,抑止炎症因子,减少炎症细胞的浸润,具有减轻胃粘膜炎症的作用;铝碳酸镁与H2受体拮抗剂合用,会影响后者的吸收量,故两者合用必须间隔1~2小时。

2.反复上腹不适者,往往还伴有精神紧张、烦躁、情绪低落、眩晕、失眠、心悸、健忘等,这些现象反过来又可加重慢性胃炎症状,形成恶性循环,使病情复杂,不易治愈。这时应诊断“功能性消化不良”。

单纯按慢性胃炎治疗效果不佳,需按功能性消化不良治疗。这类患者如果不治疗,会明显降低患者的生活质量!

1)对症治疗和保护胃粘膜(同前述),对这类患者同样重要。

2)必须加用降低内脏敏感性的药物,主要是氟哌噻吨美利曲辛和三环类抗抑郁药(如:多塞平、氟西汀、帕罗西汀等)。

多塞平,很便宜,但头晕、思睡比较明显,使用几天后会明显减轻。必须从小剂量开始使用,逐步加大剂量,以达到控制患者症状并能耐受为度,1/8 tid → 1/4 tid → 1/3 tid 饭前半小时口服,有些症状轻者1/8 tid 即能控制,待症状控制稳定后再逐步减少剂量,减药同样要慢,一般要减到 1/10 bid,才能停用。

氟哌噻吨美利曲辛,具有抗抑郁抗焦虑双重作用,以抗抑郁为主。每日使用剂量1 ~4片,大多数患者1粒早饭前半小时口服即可。注意:该药具有轻度兴奋作用,不宜晚上口服,否则影响睡眠,但少数病人会有头晕思睡情况则可改为睡前服用;该药起效较快,4天左右即可起效,2周能达稳定效果,强调小剂量开始使用,逐步加大剂量,以最小剂量控制症状,待症状控制稳定后再逐步减少剂量以防复发,以个人经验大多数患者减至每日1/4粒可以停用;该药长时间使用容易成瘾,但功能性消化不良患者,大多数使用2~3个月就能停用。

氟西汀、帕罗西汀,具有抗抑郁作用,尤其适合伴抑郁的患者,但起效较慢。

3)功能性消化不良,部分患者伴有焦虑情绪状态,必要时再加用小剂量镇静药(如:劳拉西泮、氯硝西泮),也强调小剂量开始使用,逐步加大剂量,以最小剂量控制症状,待症状控制稳定后再逐步减少剂量以防复发,但必须保证患者睡眠!

4 )医者必须与患者多多沟通,解释患者症状发生的机制,强调与情绪、心理因素有很大关系,叮嘱患者放松情绪,转移注意力,鼓励患者多做放松运动,如散步、慢跑、打泰极拳、练瑜伽等等,这与使用药物一样重要!

03没有症状的慢性浅表性胃炎是否要治疗

这需要根据病理检查而定,这是因为:

1. 胃粘膜炎症程度与患者症状之间无明显相关性。

2. 患者症状有无、轻重还与患者耐受程度有关。

3. 长时间胃粘膜慢性炎症,进一步可发展成萎缩性胃炎,增加胃癌发病率。据研究:50%的慢性浅表性胃炎会演化为慢性萎缩性胃炎,而40%的慢性萎缩性胃炎会演化为肠化生,而8%的肠化生患者会演化为异型增生,而异型增生会演化为胃癌。

因此,本人认为:

患者虽然没有症状,但活检病理示中、重度慢性炎症,尤其是重度慢性炎症者,仍应适当治疗,以止酸,保护胃粘膜为主,可优先选用具有抗炎作用的胃粘膜保护剂如瑞巴派特。

只有病理是轻度慢性炎症者,不需要治疗!但仍应注意自我保养,以免加重病情!

本文来源:本文转载自微信公众号“王伯军大夫谈消化“;文:宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师王伯军

(责任编辑:孙宝光)

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