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医保诈骗金额4600万

2020-10-23 16:14:13来源:健康时报|分享|扫描到手机
  100元,30元,50元,100元,几个简单的价签,背后是医保诈骗案的整个链条。
某种医保目录甲类药品,单价100元,刷医保卡仅需付30元就可买到,随后将药品以50元的价格转卖给药贩子,药贩子再以80元的价格转卖给药店,药店按照100元的零售价将药卖出去。
这是近一年来北京市第二中级人民法院审理的35件诈骗医保基金案的一个缩影。
2019年8月至2020年8月,北京二中院及五个辖区(东城区、西城区、丰台区、大兴区、房山区)共审理诈骗医保基金案件35件,犯罪金额4600余万元。
收卡、开药到卖药
一大早,家住北京房山区田林(化名)、刘莹(化名)夫妻俩就骑上摩托车进了城,他们的背包里揣着四处收集来的多张医保卡。
这一天,他们在北京多家三甲医院奔波就诊、开药,袋子里装的全是从各个医院开出来的常用药,多为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药。这些药会卖给一个并无药品经营许可的药贩子林方(化名),他再将收来的药品加价卖给部分药店。
通过这种方式,2016年~2018年两年时间里,田林、刘莹总共骗取国家医保基金约205万元,直到东窗事发。
北京市二中院刑二庭法官助理王璇在向健康时报记者讲述这个案件时,一直感慨,诈骗医保基金涉及药品生产企业——医保定点医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节,各环节之间及内部相互勾结,共同骗取医保。
一般情况下,个人使用医保卡购买药品时,负担药费总价的10%~30%,而出卖价格为药价总额的50%~60%,中间赚取药价的20%~50%。处于链条上的每个人都能牟利,而这笔钱的支出方,则是珍贵的国家医保基金。
医保诈骗隐蔽性很强
4600万诈骗金额仅仅是最近一年北京5个城区有据可查的犯罪金额。在法院审理中,确定犯罪数额的依据是在被告人处查获的医疗收费单据、医保卡及其被告人犯罪情况的记事本,但医疗收费单据灭失情况较多,部分被告人故意销毁单据,租借的医保卡存在随借随还情况,实际上犯罪数额基本在上亿元以上。
“作案隐蔽性很强”是王璇和同事们总结出诈骗医保犯罪特点之一,35件案件中,仅有4件是医保部门通过大数据系统发现异常线索后查处,有30件是系同案人员举报、交代而得到查处,“一查一串”现象明显。
“在一个案子里系统显示参保人是个孩童,但购药记录却有大量帕金森药物,或者有的人在十几个不同科室先后开药,这是通过后台监控能发现的数据异常。”
王璇说,嫌疑人为避免引起怀疑,单张消费卡往往消费几万元后就会换成别的卡,不会长期使用,“我们在审理过程中,对于部分购药记录是虚开药方还是真正有需求的用药也难以判定”。
不过,一旦查出一个人,他的上下游同伙便能顺藤摸瓜找出来。“医保卡是谁提供给他的,他开出来的药最后给了谁,根据这些口供,我们再把其他涉嫌骗保的人‘挖出来’,这些大多是他的亲友。在我们查处的35件案件中,共同犯罪率高达97%,共犯人之间一般是家人、亲属、同事等熟人关系。”王璇说。
医保卡成了敛财工具
医保卡如何成了不法分子敛财的工具?
王璇表示,这跟部分参保人法律意识淡薄、贪图蝇头小利有关。犯罪分子收集医保卡一般有三种途径:一是以帮忙买药、自己医保卡未达报销门槛(北京市门诊报销起付线为1800元)等理由,骗用亲朋好友的医保卡;二是利用亲朋好友贪便宜的心理,承诺帮助达到医保报销门槛或给予一定好处费;三是面向不特定的持卡人以定期租赁或提成方式租用医保卡。
“譬如在一个案子里,负责收卡的人是一个按摩店老板,有人到店里按摩时,他会不经意提起‘你的医保卡要是用不到,就暂时存我这里,每个月给你500元’,有些客人贪图这笔钱,就把医保卡给他。”王璇说,出借医保卡的人,他们有的嫌去城区就诊买药麻烦,就会拜托他人代为购药,有的认为医保卡借出去“发笔小财”也无妨,最终让不法分子成功收集到大量医保卡。
而在开药环节,医院对于持卡人与用药人是否一致的审查漏洞也给了他们“钻空子”的机会。此外,根据相关规定,门诊一次性开药量一般不超过7天,部分慢性病药品一次最多可开一个月药量。但由于不同医院间缺乏联查机制,行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品,也难以察觉。
而作为交易链终端的药品销售单位,为了经济利益,明知药贩子提供的是通过诈骗虚开的药品,依然选择从非正常渠道进货,充当了诈骗医保基金犯罪链条的重要一环。
人卡合一亟待法律约束
王璇表示,打击医保诈骗行为,要针对每一个环节可能存在的漏洞进行完善。
首先要加强对医保参保居民的法治教育,要让参保人知道将医保卡借给他人使用是违法的。对违规出借、出租医保卡的持卡人要加大行政处罚力度,视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚,构成犯罪的要追究刑事责任。
其次,在处方开药环节,要明确医生开药核查身份的责任。医院、医生需要对就诊人的人、证是否一致进行核查,对于药方是否与病情相配反复检查。对于患者本人行动不便确实需要他人代开药的情况,在制度规定上明确代开药人要身份留痕,譬如要求代开药人持本人身份证、患者身份证双证齐全才能开药等,严格执行一次性开药量的规定,尽量防止一次性大量开药的情况。
“在案件审理过程中我们还发现,很多违规收集药品和医保卡的人多是在医院附近活动,尤其是医院门口摆摊收卡现象较多。”王璇表示,建议加强对医院周边和药店的执法检查。
此外,医保局等部门应进一步加强大数据分析建设,运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度,对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理,构建模型,分析异常动态,确保及时发现相关犯罪。

(责任编辑:吴芯)

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