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女性美丽健康调查问卷

2020-02-11 04:57:44来源:健康时报|分享|扫描到手机
  健康与美丽是女性一生的追求。您是否了解自身或女性亲人的健康状况,是否正为某些问题所困扰并期待专家解答?
  健康时报、莎蔓莉莎、瑞德青春联合举办的“名医喊您一起来写书——女性美丽健康问题全国征集活动”开始了。通过本次调查问卷把您的美丽与健康困惑说出来,被选中的问题,我们会邀请北京协和医院、安贞医院等知名三甲医院权威专家亲自解答,更有多学科专家“会诊”,并结合问答内容,出版我国首部互动性的女性美丽健康图书——《女性美丽健康100问》,教您做一个真正美丽、健康、优雅的女人。
  您的答案对我们非常重要,请您认真填写,感谢您对女性健康事业做出的贡献。
  参与方式一
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  精美礼品一份。
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  将报纸页调查问卷填好,邮寄至:北京市朝阳区金台西路2号院人民日报社新媒体大厦A座三层健康时报社健康公益部崔女士收。
  邮编:100733。
  1.您的年龄是多少岁?(单选)
  □20-30岁
  □30-40岁
  □40-50岁
  □50-60岁
  □60-70岁
  □70岁以上
  2.您的长期居住地是哪里?
  ____________
  3.您的BMI(体质指数,体重/身高的平方,单位:kg/㎡)在哪个范围内?
  □偏瘦,BMI<18.5
  □正常,BMI18.5~23.9
  □超重,BMI≥24
  □偏胖,BMI24~26.9
  □肥胖,BMI27~29.9
  □重度肥胖,BMI≥30
  4.您的婚育状况?(单选)
  □未婚未育
  □已婚未育
  □已婚已育
  5.你是否有过妇科方面的疾病或者症状?(单选或多选)
  □月经不调
  □痛经
  □白带异常
  □外阴瘙痒
  □妇科炎症(盆腔炎、阴道炎、宫颈炎)
  □乳腺疾病
  □不孕症
  □更年期综合征
  □多囊卵巢综合征
  □子宫肌瘤
  其他:______________
  6.您是否出现过如下皮肤问题?(单选或多选)
  □痘痘、粉刺
  □黑头
  □毛孔粗大
  □皮肤过敏
  □皮肤松弛
  □皱纹
  □皮肤瘙痒
  □雀斑
  □妊娠纹
  其他:____________
  7.您的乳腺是否出现过如下症状?(单选或多选)
  □乳房疼痛
  □乳头溢液
  □乳腺增生
  其他:____________
  8.您是否有过如下消化方面不适?
  □消化不良
  □便秘
  □消化道出血
  □胃溃疡
  □胃肠功能紊乱
  □胃肠炎
  □胃痉挛
  □胃下垂
  其他:____________
  9.您是否有过如下心血管方面的问题?(单选或多选)
  □心绞痛
  □高血压
  □低血压
  □心律失常
  □早搏
  □心律不齐
  其他:____________
  10.如果您已生育,是否遇到过如下问题?(非必填项,单选或多选)
  □妊娠期糖尿病
  □流产
  □子宫脱垂
  □产后血瘀
  □习惯性流产
  其他:____________
  11.在泌尿方面,您是否出现过如下症状?(单选或多选)
  □尿频
  □尿急
  □尿痛
  □排尿困难
  □尿失禁
  □泌尿系感染
  其他:____________
  12.您有以下哪些骨骼方面的问题困扰?(单选或多选)
  □骨质疏松
  □骨质增生
  □颈椎病
  □腰椎间盘突出
  □坐骨神经痛
  □腰肌劳损
  □关节炎
  其他:____________
  13.您目前或曾经有过以下哪些口腔问题?(单选或多选)
  □腔溃疡
  □口臭
  □牙龈炎
  □牙周脓肿
  □牙周炎
  □牙结石
  □牙齿畸形
  其他:____________
  14.您患有或十分关注以下哪些心理问题?(单选或多选)
  □焦虑症
  □抑郁症(包括产后抑郁)
  □躁郁症
  □社交恐惧症
  □厌食症
  □性心理障碍
  □拖延症
  其他:____________
  15.您有过下列哪些耳鼻喉方面的困扰?(单选或多选)
  □耳聋
  □中耳炎
  □鼻炎
  □鼻出血
  □慢性咽炎
  □睡眠呼吸暂停综合征(打呼噜)
  其他:____________
  16.您出现过以下哪些神经方面的问题?(单选或多选)
  □失眠
  □头痛
  □神经衰弱
  □三叉神经痛
  □老年性痴呆
  □帕金森
  其他:____________
  17.如果您有机会去做医美项目,您会对下面哪几项感兴趣?
  (单选或多选)
  □紧肤除皱
  □美体减脂
  □眼部整形
  □鼻部整形
  □唇部整形
  □胸部整形
  其他:____________
  18.您目前有哪些情绪困扰?
  (单选或多选)
  □夫妻关系
  □亲子关系
  □婆媳关系
  □职场关系
  其他:____________
  19.目前,您觉得哪些问题最影响您的健康?(开放式回答)
  ____________________________
  ____________________________
  20.目前,您最想了解的女性健康问题还有哪些?(开放式回答)
  __________________________________________________________

(责任编辑:吴芯)

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