健康与美丽是女性一生的追求。您是否了解自身或女性亲人的健康状况，是否正为某些问题所困扰并期待专家解答?
健康时报、莎蔓莉莎、瑞德青春联合举办的“名医喊您一起来写书——女性美丽健康问题全国征集活动”开始了。通过本次调查问卷把您的美丽与健康困惑说出来，被选中的问题，我们会邀请北京协和医院、安贞医院等知名三甲医院权威专家亲自解答，更有多学科专家“会诊”，并结合问答内容，出版我国首部互动性的女性美丽健康图书——《女性美丽健康100问》，教您做一个真正美丽、健康、优雅的女人。
您的答案对我们非常重要，请您认真填写，感谢您对女性健康事业做出的贡献。
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将报纸页调查问卷填好，邮寄至：北京市朝阳区金台西路2号院人民日报社新媒体大厦A座三层健康时报社健康公益部崔女士收。
邮编：100733。
1.您的年龄是多少岁?(单选)
□20-30岁
□30-40岁
□40-50岁
□50-60岁
□60-70岁
□70岁以上
2.您的长期居住地是哪里?
____________
3.您的BMI(体质指数，体重/身高的平方，单位：kg/㎡)在哪个范围内?
□偏瘦，BMI<18.5
□正常，BMI18.5～23.9
□超重，BMI≥24
□偏胖，BMI24～26.9
□肥胖，BMI27～29.9
□重度肥胖，BMI≥30
4.您的婚育状况?(单选)
□未婚未育
□已婚未育
□已婚已育
5.你是否有过妇科方面的疾病或者症状?(单选或多选)
□月经不调
□痛经
□白带异常
□外阴瘙痒
□妇科炎症(盆腔炎、阴道炎、宫颈炎)
□乳腺疾病
□不孕症
□更年期综合征
□多囊卵巢综合征
□子宫肌瘤
其他：______________
6.您是否出现过如下皮肤问题?(单选或多选)
□痘痘、粉刺
□黑头
□毛孔粗大
□皮肤过敏
□皮肤松弛
□皱纹
□皮肤瘙痒
□雀斑
□妊娠纹
其他：____________
7.您的乳腺是否出现过如下症状?(单选或多选)
□乳房疼痛
□乳头溢液
□乳腺增生
其他：____________
8.您是否有过如下消化方面不适?
□消化不良
□便秘
□消化道出血
□胃溃疡
□胃肠功能紊乱
□胃肠炎
□胃痉挛
□胃下垂
其他：____________
9.您是否有过如下心血管方面的问题?(单选或多选)
□心绞痛
□高血压
□低血压
□心律失常
□早搏
□心律不齐
其他：____________
10.如果您已生育，是否遇到过如下问题?(非必填项，单选或多选)
□妊娠期糖尿病
□流产
□子宫脱垂
□产后血瘀
□习惯性流产
其他：____________
11.在泌尿方面，您是否出现过如下症状?(单选或多选)
□尿频
□尿急
□尿痛
□排尿困难
□尿失禁
□泌尿系感染
其他：____________
12.您有以下哪些骨骼方面的问题困扰?(单选或多选)
□骨质疏松
□骨质增生
□颈椎病
□腰椎间盘突出
□坐骨神经痛
□腰肌劳损
□关节炎
其他：____________
13.您目前或曾经有过以下哪些口腔问题?(单选或多选)
□腔溃疡
□口臭
□牙龈炎
□牙周脓肿
□牙周炎
□牙结石
□牙齿畸形
其他：____________
14.您患有或十分关注以下哪些心理问题?(单选或多选)
□焦虑症
□抑郁症(包括产后抑郁)
□躁郁症
□社交恐惧症
□厌食症
□性心理障碍
□拖延症
其他：____________
15.您有过下列哪些耳鼻喉方面的困扰?(单选或多选)
□耳聋
□中耳炎
□鼻炎
□鼻出血
□慢性咽炎
□睡眠呼吸暂停综合征(打呼噜)
其他：____________
16.您出现过以下哪些神经方面的问题?(单选或多选)
□失眠
□头痛
□神经衰弱
□三叉神经痛
□老年性痴呆
□帕金森
其他：____________
17.如果您有机会去做医美项目，您会对下面哪几项感兴趣?
(单选或多选)
□紧肤除皱
□美体减脂
□眼部整形
□鼻部整形
□唇部整形
□胸部整形
其他：____________
18.您目前有哪些情绪困扰?
(单选或多选)
□夫妻关系
□亲子关系
□婆媳关系
□职场关系
其他：____________
19.目前，您觉得哪些问题最影响您的健康?(开放式回答)
____________________________
____________________________
20.目前，您最想了解的女性健康问题还有哪些?(开放式回答)
__________________________________________________________
健康时报、莎蔓莉莎、瑞德青春联合举办的“名医喊您一起来写书——女性美丽健康问题全国征集活动”开始了。通过本次调查问卷把您的美丽与健康困惑说出来，被选中的问题，我们会邀请北京协和医院、安贞医院等知名三甲医院权威专家亲自解答，更有多学科专家“会诊”，并结合问答内容，出版我国首部互动性的女性美丽健康图书——《女性美丽健康100问》，教您做一个真正美丽、健康、优雅的女人。
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1.您的年龄是多少岁?(单选)
□20-30岁
□30-40岁
□40-50岁
□50-60岁
□60-70岁
□70岁以上
2.您的长期居住地是哪里?
____________
3.您的BMI(体质指数，体重/身高的平方，单位：kg/㎡)在哪个范围内?
□偏瘦，BMI<18.5
□正常，BMI18.5～23.9
□超重，BMI≥24
□偏胖，BMI24～26.9
□肥胖，BMI27～29.9
□重度肥胖，BMI≥30
4.您的婚育状况?(单选)
□未婚未育
□已婚未育
□已婚已育
5.你是否有过妇科方面的疾病或者症状?(单选或多选)
□月经不调
□痛经
□白带异常
□外阴瘙痒
□妇科炎症(盆腔炎、阴道炎、宫颈炎)
□乳腺疾病
□不孕症
□更年期综合征
□多囊卵巢综合征
□子宫肌瘤
其他：______________
6.您是否出现过如下皮肤问题?(单选或多选)
□痘痘、粉刺
□黑头
□毛孔粗大
□皮肤过敏
□皮肤松弛
□皱纹
□皮肤瘙痒
□雀斑
□妊娠纹
其他：____________
7.您的乳腺是否出现过如下症状?(单选或多选)
□乳房疼痛
□乳头溢液
□乳腺增生
其他：____________
8.您是否有过如下消化方面不适?
□消化不良
□便秘
□消化道出血
□胃溃疡
□胃肠功能紊乱
□胃肠炎
□胃痉挛
□胃下垂
其他：____________
9.您是否有过如下心血管方面的问题?(单选或多选)
□心绞痛
□高血压
□低血压
□心律失常
□早搏
□心律不齐
其他：____________
10.如果您已生育，是否遇到过如下问题?(非必填项，单选或多选)
□妊娠期糖尿病
□流产
□子宫脱垂
□产后血瘀
□习惯性流产
其他：____________
11.在泌尿方面，您是否出现过如下症状?(单选或多选)
□尿频
□尿急
□尿痛
□排尿困难
□尿失禁
□泌尿系感染
其他：____________
12.您有以下哪些骨骼方面的问题困扰?(单选或多选)
□骨质疏松
□骨质增生
□颈椎病
□腰椎间盘突出
□坐骨神经痛
□腰肌劳损
□关节炎
其他：____________
13.您目前或曾经有过以下哪些口腔问题?(单选或多选)
□腔溃疡
□口臭
□牙龈炎
□牙周脓肿
□牙周炎
□牙结石
□牙齿畸形
其他：____________
14.您患有或十分关注以下哪些心理问题?(单选或多选)
□焦虑症
□抑郁症(包括产后抑郁)
□躁郁症
□社交恐惧症
□厌食症
□性心理障碍
□拖延症
其他：____________
15.您有过下列哪些耳鼻喉方面的困扰?(单选或多选)
□耳聋
□中耳炎
□鼻炎
□鼻出血
□慢性咽炎
□睡眠呼吸暂停综合征(打呼噜)
其他：____________
16.您出现过以下哪些神经方面的问题?(单选或多选)
□失眠
□头痛
□神经衰弱
□三叉神经痛
□老年性痴呆
□帕金森
其他：____________
17.如果您有机会去做医美项目，您会对下面哪几项感兴趣?
(单选或多选)
□紧肤除皱
□美体减脂
□眼部整形
□鼻部整形
□唇部整形
□胸部整形
其他：____________
18.您目前有哪些情绪困扰?
(单选或多选)
□夫妻关系
□亲子关系
□婆媳关系
□职场关系
其他：____________
19.目前，您觉得哪些问题最影响您的健康?(开放式回答)
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20.目前，您最想了解的女性健康问题还有哪些?(开放式回答)
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（运营：吴芯）
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