美国：胰岛素退居二线

近日，美国糖尿病协会（ADA）发布了最新版的糖尿病诊疗标准，其中，对于大多数需要更有效注射治疗的2型糖尿病患者（T2DM），首推胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，其次才是胰岛素。胰岛素退居二线无疑是指南中的重大变化。

GLP-1受体激动剂是2型糖尿病患者治疗领域中一类重要的新型降糖药，该类药物降糖疗效可靠且安全，同时具有减轻体重、降低收缩压、降血脂、改善内脏脂肪、减轻炎症反应等降糖外获益。

糖尿病药物治疗史上里程碑研究——LEADER研究证实GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可以为伴心血管疾病（ASCVD）或心血管高危2型糖尿病患者带来显著的心血管获益。

中国《T2DM合并ASCVD患者降糖药物应用专家共识》推荐，对于T2DM合并ASCVD的患者可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽）治疗，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险；对于二甲双胍存在禁忌或不能耐受者，可将利拉鲁肽作为一线治疗。

    近日，发表在柳叶刀子刊研究也发现利拉鲁肽或与心肌梗死、中风的风险降低或心血管健康直接相关。　　

目前，我国已上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。度拉糖肽、索马鲁肽正在上市申请中。

不过，GLP-1受体激动剂也有“软肋”，那就是费用高和耐受性问题， GLP-1受体激动剂最常见不良反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，胃肠道反应呈剂量依赖性。因此，为减少其反应，建议可从小剂量起始，缓和逐渐加量。

GLP-1受体激动剂禁用于：对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者，有甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史患者及2型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）患者。目前不推荐该类药物用于妊娠期和哺乳期妇女以及18岁以下人群，此外有胰腺炎病史者、有严重胃肠道疾病患者，应尽量避免使用；GLP-1受体激动剂不可替代胰岛素，不适用于1型糖尿病患者或糖尿病痛症酸中毒（DKA）的治疗；终末期肾病或严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者禁用艾塞那肽、艾塞那肽周制剂和利司那肽。

参考资料：

①中国内分泌相关专家小组. GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J]. 中国糖尿病杂志. 2018，26(5):353-361.

②纪立农. 大变革——基于心血管保护的糖尿病药物治疗模式展望. 中国糖尿病杂志. 2017，25(11):961-969.

③Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutideand cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016, 375(4): 311-322.