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这些病去康复科更管用

2018-12-25 16:42:49来源:健康时报|分享|扫描到手机
      健康时报记者  田 茹  姚欣然  实习记者  李 宁
受访专家
潘钰:北京清华长庚医院康复科主任
擅长:脊髓损伤康复,神经康复,对偏瘫、四肢瘫、截瘫、失语、意识障碍、淋巴水肿等康复领域有深入的研究。
杜青,上海交通大学医学院附属新华医院康复科主任
擅长:脊柱侧凸、先天性马蹄内翻足、先天性肌性斜颈、脑瘫、失语等的早期诊断和康复。
孙永新,中国医科大学附属第一医院康复科主任医师
擅长:骨质疏松症、脊髓损伤、神经源性膀胱、肉毒毒素注射治疗上运动神经元损伤后肌张力障碍等治疗。
郭毅,北京协和医院神经外科副主任医师
擅长:帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤、脑瘫、疼痛等疾病的外科治疗等,以及其他功能神经外科疾病的诊疗。
“大夫,在康复科做了几次运动训练,我这几年的腰痛怎么就好了呢?”
“大夫,康复科能治膝关节痛吗?”
“康复科是做按摩吗?”
这是北京清华长庚医院康复科主任潘钰的出诊日常,经常有患者带着问号来求医。
“很多患者认为疾病治疗以后再进行康复,往往错过了康复治疗的最佳时机。”潘主任惋惜地对记者说,目前在康复机器人、虚拟现实等先进技术支持下,很多疾病都可以在康复科得到很好的治疗。
国内千万人患淋巴水肿
比癌症更难忍受的淋巴水肿可通过康复手段来治疗
“在国内,乳腺癌患者术后患淋巴水肿的几率是20%,术后十年则是40%,目前国内因恶性肿瘤而导致淋巴水肿的患者保守估计有近千万。”潘钰主任介绍。
目前国内癌症患者众多,早期癌症大多都需要手术治疗。术中大多数会进行淋巴结清扫,术后为了控制肿瘤转移和复发进行放化疗治疗,例如乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌等。这些恶性肿瘤行手术和放化疗会导致淋巴系统功能减弱,进而引起淋巴水肿。患者因肢体肿胀导致行走、下蹲、穿鞋困难、活动受限、日常生活和工作受到严重影响。
“没想到,扛过了癌症手术、放化疗,还要忍受水肿的长期折磨”,30多岁的肿瘤患者胡希(化名)曾一度觉着水肿会跟随自己一辈子,甚至因此产生了轻生的念头。
淋巴水肿可用保守治疗和手术治疗,国际上推荐首选保守治疗。
治疗分两个阶段,一是强化期,通过“淋巴引流”手法引流,顺着淋巴液固定的流动方向进行手法按摩,让周围的毛细淋巴管功能改善,使淋巴液流到毛细淋巴管里,促进淋巴液进入体循环,减轻水肿。还需借助短拉伸绷带的包扎、压力衣等,减少淋巴液生成和促进淋巴液回流,并辅以运动训练,一般2~4周能减轻水肿。
二是维持期,由于淋巴水肿需长期管理,在医院治疗之后,患者可以通过自我手法按摩进行手法引流,并结合居家运动,如骑车,练瑜伽等帮助维持强化期治疗疗效。
今年59岁的张女士,九年前得了宫颈癌,做了子宫及附件切除术,术后放疗21次,化疗5次后,发现自己的腿和脚都是肿的,用手指一摁就是一个坑儿,去医院做了一圈检查才知道是淋巴水肿。辗转多家医院,也尝试了很多偏方,水肿始终不见好转甚至加重。偶然间听说北京清华长庚医院康复科可以治疗水肿,就来尝试治疗。
潘钰主任为这位张女士制订了详细的治疗计划,包括淋巴引流治疗、加压包扎、运动等。
“每次都要搭在医生的肩膀上进行治疗,有时要到晚上七八点。” 张女士在第一次治疗后,水肿围度平均减少1.3cm,左下肢水肿明显改善。
潘钰主任介绍,经客观评价指标,北京市卫计委推行的“巴氏指数”来打分,淋巴水肿患者早期康复干预后,患者日常活动能力评分会有明显升高。原来是水肿,动不了,一动就水肿加重、气喘吁吁,现在有些患者水肿控制好了都能跑步了。
肩背高低不平可能是脊柱侧凸
早期侧凸经康复治疗可纠正
“每100个小学生中会有1~3个发生脊柱侧凸,其中10%的脊柱侧凸会不断进展,需及时进行康复治疗。”上海交通大学医学院附属新华医院康复科主任杜青说,很多家长担心孩子“站不直长不高”,然后病急乱投医选择了手术。其实没有达到手术指标时可以通过康复科干预纠正侧凸。
杜青主任曾接诊过一位来自福建的12岁患者小雪,坐着或站着时,两侧肩膀一高一低,右侧背部比左侧突出一些,当地医院确诊脊柱侧凸,侧凸角度达15°。
正常的脊柱从正前、后方看都是竖直的,脊柱侧凸的孩子则向左或右侧弯曲,呈“C”或“S”形。如果脊柱角度≥10°就可确诊为脊柱侧凸。
小雪属于青少年特发性脊柱侧凸,也就是发病原因不明,目前属于轻度。国际上推崇的治疗是特定运动疗法,包括三维自我矫正运动疗法、日常活动训练、核心稳定性训练等。
一套个性化脊柱侧凸运动,不仅增强躯干肌力量和脊柱稳定性、提高呼吸肌控制能力,还能改善脊柱本体感受和运动控制,建立正确姿势模式,达到改善脊柱畸形、减缓或控制侧凸进展的目的。杜青主任根据小雪脊柱侧凸的具体病状和程度设计了一套“脊柱侧凸家庭康复训练操”,由康复治疗师一对一进行指导。   杜青主任提醒,康复治疗直到生长发育期结束、骨骼发育成熟、侧凸不再进展才可以停止,也就是说小雪至少要坚持到18岁。
如果早期没有积极干预,当侧凸角度达到20°~40°就必须进行支具治疗来阻止脊柱侧凸持续进展,但需要每天坚持佩戴18~22小时,同时还要进行运动疗法,将会耗费更多时间和精力,很多患儿都没能很好地坚持佩戴支具。
而当侧凸进展至40°~45°,就必须考虑手术治疗。但孩子在术前、术后还是要进行康复训练,减少术后并发症的发生。
庆幸的是,两年后杜青主任随访得知,小雪每天训练0.5~1小时,侧凸的角度已降低到10°。
杜主任提醒类似脊柱侧凸患者,及早进行脊柱侧凸保守治疗,可阻止侧凸进展,有望恢复更直的脊柱。
康复治疗是脑瘫患者一生的修行
像吃饭一样的日常锻炼显著改善患者功能
“小手小手拍、拍、拍,请把小手举起来。”
“小鱼小鱼哪里游,小鱼小鱼水里游。小鱼小鱼怎么游?小鱼小鱼这样游。”
一群孩子在蹦蹦跳跳,有的在自顾自的摇摆,有的跟不上节奏呆站在那里。
很多人会认为这是幼儿园小朋友的课堂,其实这是脑瘫患儿在康复科的训练的一部分。嘴里跟着老师唱歌,身体也相应的做出各种动作,以此来训练抓物、起坐、扶行等基本动作。
小儿脑瘫的治疗方法较多,药物、推拿、功能训练、理疗、手术矫正等。但康复训练是其中最重要的一环,类似的训练将伴随他们的一生。
杜青主任介绍,脑瘫损伤的部位在脑部,是因为缺氧、早产、黄疸等多种原因造成脑部神经的损伤。脑损伤的部位不同,脑瘫患儿的表现就不同。
杜青主任曾接诊一位提前三个月出生的早产儿笑笑(化名),出生时因窒息被送到重症监护室抢救,出院后,笑笑妈妈发现孩子抬头、翻身、爬行等生长发育情况比同龄孩子慢很多,双脚喜欢踮着脚尖,不太愿意与家人眼神交流,再吵再闹好像和她也没什么关系,送到医院诊治,结果发现是脑瘫。
“笑笑的主要问题是早期的缺氧引起脑部神经损伤,导致了运动发育落后、姿势发育异常、肌张力异常增高,属于痉挛型脑瘫。”
对于这类患者,杜青主任介绍,暂不需要外科手术治疗,但要早期综合康复,包括运动疗法、言语训练、认知训练等,既可以帮助降低异常的肌张力,又能促进她的全面发展,但要把锻炼当成像吃饭睡觉一样每天必须进行的一个活动,长期坚持才行。
如今笑笑3岁了,虽然明确诊断为痉挛型脑瘫,但已学会翻身、坐和扶走。与爸妈语言交流时情绪自然,说话也能连字成句了。
“她的成长越来越接近正常孩子。”看着现在的笑笑,杜主任也是非常欣喜。
“人的大脑具有超强可塑性,早期积极的康复治疗,可以有效提高脑瘫儿童各方面的能力,童趣化无创的康复是脑瘫儿童最好的良药。”
杜青主任提醒,除了及早康复外,在预防脑瘫方面,妊娠期就要提高警惕,一旦发现有早产、胎儿发育不良等高危迹象,就要密切随访,给予新生儿全方位超早期的康复干预。
关节术后粘连
康复冲击波治疗避免二次手术风险
关节粘连是关节受伤或者关节术后最常见的并发症之一,主要表现为活动时局部疼痛,关节活动范围受限,关节僵直等。
中国医科大学附属第一医院康复医学科康复科孙永新主任介绍,这类问题可以在康复科得到很好地解决。
关节创伤或手术损伤会导致局部软组织淤血、水肿,自行吸收过程中会产生组织机化;由于局部疼痛、韧带损伤、骨折未愈合等原因,局部肢体需要固定制动,导致关节活动受限,组成关节的关节囊、关节周围的韧带、相关的肌肉、肌腱也没有了正常的牵伸运动。久而久之,关节周围纤维组织的弹性就会下降,纤维之间的润滑作用减少,距离缩小,最终纤维之间产生互相粘连。
此外,孙永新主任介绍,人体里除了骨骼以外,其它所有组织都是靠瘢痕生长的方式愈合的。关节创伤后局部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带等组织瘢痕的形成及瘢痕的挛缩,会进一步限制关节活动,从而加重关节粘连。
“在传统治疗方法中,关节粘连患者只能靠自身锻炼,改善关节运动功能障碍。若功能障碍改善不理想,往往在经受长期痛苦折磨后还要历经二次手术。”但现在,随着康复医学的发展,术后关节粘连问题得到了良好解决。
康复医学科应用超短波、脉冲激光、超声波、蜡疗、低频电刺激、冲击波、运动疗法及关节松动疗法等多种物理治疗方法的综合治疗,有效解决了局部组织炎症、水肿、疼痛等问题,有效促进骨折愈合,减少肢体制动时间,有效改善关节活动度。
尤其是体外冲击波治疗,可通过促进局部组织血管新生、使细胞间隙增大,促进物质交换和营养代谢加强;提高细胞的基础代谢率,促使细胞内蛋白质代谢加强。大大减少了患者二次手术的几率。
“目前体外冲击波治疗是国际上对软组织损伤、骨折延迟愈合、股骨头缺血性坏死、关节粘连及僵硬等疾病首选的治疗方法之一,也是我们康复科的特色治疗项目之一,”孙永新说。
帕金森患者康复训练
从确诊那天起康复就和治疗同时进行
在很多帕金森患者及家属的固有观念里,觉得少走一些弯路把病治好了,就已经很幸运了,没有心力甚至根本不知道帕金森患者的康复也同样重要。
对于帕金森患者而言,康复主要有两个目的,一是尽早通过康复治疗缓解、改善功能障碍,预防继发性残疾;二是对于安装脑起搏器的患者,通过康复训练改善一些不适的症状,辅助起搏器的治疗。
“这也是我们一直想要告诉患者的,帕金森的康复应该和治疗同步进行,且同样重要。”
北京协和医院神经外科副主任医师郭毅介绍,由于帕金森病是一种逐渐进展性的疾病,患者早期的功能障碍可能并不严重,往往想不到进行康复训练。
但是,在疾病早期,康复治疗可以辅助药物控制或减轻一部分症状,比如肌肉松弛训练可以减轻肌肉僵直的症状,如出现面部僵硬,喜怒不形于色,就需要进行面部表情肌的训练,比如张口闭口、睁眼闭眼、噘嘴撇嘴、皱眉等来帮助缓解僵硬症状。
到了帕金森病中晚期,患者的功能障碍问题会越来越明显,康复治疗有助改善功能障碍,提高患者的生活质量和生活自理能力,预防继发性残疾。
此外,对于脑起搏器带来的肢体无力也有非常好的效果。
有一位帕金森患者,三年前做过脑起搏器植入手术,术后症状控制较好,但感觉双下肢无力,全身乏力,去当地医院进行多次调控,效果依旧不理想,就来到门诊寻求帮助。   由于患者术前一般都存在一些运动症状,导致肌张力较高,而手术后肌张力会下降,这时往往会出现肢体无力的表现;还有一个重要的原因,相对来说女性比男性更常见一些,这可能主要是女性本身的肌力要比男性弱。
郭毅医生介绍,安装脑起搏器的患者,及时进行康复训练可以辅助手术,让患者术后生活质量更高。“首先,要对病人进行功能评估,包括下肢各个肌肉群的力量评估。若评估后发现有的肌群力量下降比较明显,就要针对这部分肌肉群进行训练。帕金森病患者往往表现为曲髋肌紧张和股四头肌、大腿前方肌肉群僵直,那么伸髋和屈膝的能力就会受到影响,在训练的过程中这就是康复的重点。当然,下肢其它重要的肌肉群也要进行训练,如果评估后肌力≥3级,还可以用弹力带做一些抗阻的肌力训练。”
各种腰痛
康复训练可缓解,
不只手术一条路可走
腰椎间盘突出症患者常有腰痛伴腿部放射痛,不能久坐,影响行走,口服药、外贴药甚至手术治疗后,也总是好好坏坏、反反复复。
潘钰主任介绍,门诊中有很多这样的患者,最近就接诊了一位出租车司机,因为腰椎间盘突出症,疼痛,一年多不敢开车。
“给她检查后发现,疼痛不仅是腰椎间盘突出本身引起的,还有运动减少导致的腰部肌肉力量功能下降,使椎旁的肌肉紧张疼痛。”潘钰介绍,利用热疗、电疗和冲击波治疗等解除局部痛点,再加上运动训练、放松肌肉、恢复腰椎功能,经过一到两周治疗,腰痛就明显减轻了。
“这位出租车司机反复问我回去后还能不能开车了?”潘钰回忆到,“我当时肯定的告诉她可以,她高兴坏了。”
不过,潘钰主任介绍:“止痛治疗只是腰痛治疗的第一步”。疼痛缓解后改善腰椎功能,提高脊柱核心肌力,进行不良姿势纠正调整等会很大程度的帮助患者减轻腰痛症状、并有效预防腰痛的复发。
国际腰痛指南明确指出腰痛要常规保守治疗,90%的腰痛患者可以通过保守治疗改善腰痛,少部分患者保守治疗6~8周无效才考虑是否需要手术治疗。
其中,躯干核心肌力减弱易使腰椎生物力学失衡,反射性地引起腰背肌痉挛、疼痛及功能受限等腰背症状,患者为避免活动时疼痛加剧,常减少腰部活动,逐渐导致躯干肌的失用性萎缩。肌肉的失用性萎缩必定使躯干核心肌力更加减弱,这种恶性循环是腰痛发生的主要原因之一。
对此,北京清华长庚医院康复科专门开设了腰痛学校,通过核心稳定性的运动训练缓解和预防腰痛,让患者学会自我健康管理和不良姿势纠正,减轻腰痛症状,消除导致腰痛的原因。
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哪些病
需要到康复科?
最常见的疾病是各种原因引起的神经系统的疾病:脑瘫、脑炎、脑卒中、帕金森氏病、脊髓炎、脊髓损伤、产瘫、格林巴利综合征、周围神经损伤、脑出血、脑肿瘤、脑梗等带来的后遗症、并发症等,采用综合康复疗法促进患者运动、言语语言、吞咽等功能恢复,并给予家庭康复指导。
其次是骨科疾病,包括特发性脊柱侧凸、肌性斜颈、髋关节脱位、马蹄内翻足、扳机指、多关节挛缩、骨折(术后)、肩周炎、肩袖损伤、网球肘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰椎退行性病变、骨关节炎、骨质增生、骨质疏松以及各种骨科术后的康复等。慢性肌肉骨骼疼痛病人一般需先给予保守治疗,如果保守效果不明显或早期就出现神经损伤症状,需考虑手术治疗。
此外,心肺方面的疾病,如先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、支气管疾病、呼吸衰竭等,早产新生儿疾病,针对早产、缺氧、黄疸晚退、低出生体重、颅内出血等脑损伤高危儿以及一些罕见病及遗传代谢病,如进行性肌营养不良、努南综合征、黏多糖贮积症、成骨不全、唐氏综合征等,给予综合康复评定及家庭康复指导,早期效果比较显著。易跌倒、肌肉萎缩等也都可以进行康复治疗。
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(责任编辑:吴芯)

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